【PPT】（張炳東）圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防止PPT課件 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：hailuoxunjing
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2013-04-03 11:10:09

圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防止 　　 　　廣西醫(yī)科大學(xué)一附院心研所 　　　　　　　 　　　　　　張炳東 概念 ●圍手術(shù)期 ：是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的時間（包括術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)） ●心律失常 ：心臟激動起源或傳導(dǎo)不正常，引起整個或部分心臟活動變得過快、過慢或不規(guī)則，或各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起心跳速率或節(jié)律發(fā)生改變 ●嚴(yán)重心律失常：指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心 　律失常進(jìn)一步加重與惡化，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅 心律失常病因 ●術(shù)前已存在 　▲瓣膜?。憾獍辏款潱疑纤伲笫掖螅倚? 　▲冠心?。菏以缱畛Ｒ?，右冠－過緩或阻滯 　 ▲先心：Ebstein－預(yù)激綜合征，嚴(yán)重肺高壓－室性 ●神經(jīng)體液 　▲兒茶酚胺：增自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性 　▲組胺：心肌富含組胺，H1－傳導(dǎo)阻滯，H2－異位心律（缺血、魚精、某些肌松藥→組胺增加）　 　▲自主N紊亂： 　　 ＊興奮交感N →過速（淺麻、低糖、插管、鋸胸骨） 　　＊興奮副交感N → 異位心律、過緩（切心包、拉胸腔、探查）　 ●電解質(zhì)紊亂 　▲低鉀：自律性高→異位或折返（低溫鉀入細(xì)胞內(nèi)、血稀釋、利尿、堿中毒） 　▲高鉀：過緩、阻滯、停搏（大量停搏液、長期保鉀利尿及血管轉(zhuǎn)化酶抑劑、補(bǔ)過量） 　▲低鎂：快速心律（Mg2 + 增加細(xì)胞膜Na+—K+—ATP酶活性，減少細(xì)胞內(nèi)K+丟失及 Ca2+的積聚，穩(wěn)定細(xì)胞膜及室顫閾）（攝入不足、利尿、胰島素、缺氧） ●溫度 　 ▲低溫:＜30℃,過緩，低起搏點活躍。 ＜20℃，室顫 　▲高溫:過速，室性 ●心肌缺血及再灌注損傷：各種心律失常 　 ▲缺血范圍大 　 ▲缺血區(qū)酸性物多 　 ▲缺血后ATP少， Na+—K+—ATP酶失調(diào) 　 ▲自由基增加，細(xì)胞受損 　 ▲室顫閾低 　 ▲局部心肌傳導(dǎo)阻滯，形成折返激動 ▲心肌缺血對α腎上腺受體敏感增加 ●麻醉藥 　▲氟烷：增強(qiáng)兒茶酚胺作用 　▲司可林：竇緩、室速、停搏 　（異氟醚、七氟醚、維庫溴銨影響輕微） ●機(jī)械刺激：手術(shù)操作、負(fù)壓吸引心包引流管 ●漏電 心律失常分類 ●激動起源失常：??▲ 竇性心律失常：過速、過緩、心律不齊、停搏、竇房阻滯???▲異位心律失常：?????＊被動性： 　　　●逸搏：房性、結(jié)性、室性 　　　●異位心律：房性、結(jié)性、室性?????? ＊主動性： 　●期前收縮：房性、結(jié)性、室性 　●異位心律 　●陣發(fā)性心動過速：房性、結(jié)性、室性 　●撲動與顫動：房性、室性； 　●“非陣發(fā)性”心動過速：結(jié)性、室性 　●并行心律：房性、結(jié)性、室性????? ? ●激動傳導(dǎo)失常：?▲生理性傳導(dǎo)阻滯----干擾與脫節(jié)：房性、結(jié)性、室性??▲病理性傳導(dǎo)阻滯：?????＊竇房阻滯?????＊房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?　＊房室傳導(dǎo)阻滯： 　　　　●第一度房室傳導(dǎo)阻滯 　　　　●第二度房室傳導(dǎo)阻滯 　　　　●第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯??????? 　 ?。覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯： 　　●完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：左束支、右束支 　　●不完全性束支傳導(dǎo)阻滯? ▲傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激癥候群 預(yù)防 ●預(yù)防誘因： 吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食、消化不良、發(fā)燒、低溫?? ●降低應(yīng)激反應(yīng) 　▲穩(wěn)定情緒：精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常 　▲減少刺激：尤期各種操作性治療要輕柔（麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及撥管、術(shù)中探查及治療等） 　▲平穩(wěn)的深麻醉 ●糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡 ●合理用藥： 　▲慎對不利藥物：魚精蛋白、氟烷、司可林 　▲抗心律失常藥：個體化用藥，藥后觀察，盡量少用藥（抗心律失常藥易導(dǎo)致心律失常） ●保護(hù)心臟 　▲注意術(shù)前合并易至心律失常的心臟病 　▲保護(hù)心肌氧供平衡 ????? ????? ??? ? 幾種嚴(yán)重心律失常治療 ●心動過緩： ▲心律＜40次/min，心排血量定減少 ▲處理：阿托品0.5 ～ 1.0mg iv，若HR不升，再1mg，伴血壓下降同時用麻黃素10 ～ 15mg，必要時異丙腎5 ～ 10ug/次 ●心動過速： 　▲心律150 ～ 180次/min，小兒180 ～ 200次/min，心排血量定減少（舒張期短） 　▲處理： 　?。韭鍫?.5mg/kg或異搏定1 ～ 2 mg iv，伴心衰加西地蘭0.2 ～ 0.4 mg 　?。脱萘浚簲U(kuò)容(不用艾司洛爾) ●陣發(fā)性室上性心動過速 ▲心律快血壓低：去氧腎5 ～ 10mg（血壓高后反射的減慢心律） ▲血壓不低：艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定5 ～ 10mg iv ▲心臟大心功不全但不合并WPW： 　　＊首選胺碘酮先150mg/10 min iv，然后1mg/min 6h，最后0.5mg/min維持 　　＊西地蘭0.2～ 0.4mg＋艾司絡(luò)爾30 ～ 50mg iv慢 ▲預(yù)激綜合征（WPW）并室上速： ?。返馔?5～ 150mg/20ml，分3次， iv 　5 ～ 10 min/次 ＊ A型WPW ：忌用西地蘭和異搏定 ?。姀?fù)律＋腺苷：胸外同步100 ～ 150 WS＋腺苷6mg iv快，1 ～ 2 min可重復(fù)（腺苷是內(nèi)生性嘌呤核苷，抑制竇房結(jié)合房室結(jié)，室上速最常見是房室結(jié)內(nèi)折返，腺苷可終止之） ●房撲與房顫（AF） ▲ F波代P波，大F為房撲，小f為房顫 　▲ AF室率＞100＜180次/min：西地蘭0.4釋后iv或胺碘酮、艾司絡(luò)爾、異搏定（方法同上） 　▲ AF室率＞180次/min，并血流動力學(xué)障礙：胸外同步電復(fù)律100 ～ 150 WS ●室性早搏 　▲包括頻發(fā)性（ ＞5次/min）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性 　▲利多卡因（首選）1 ～ 2mg/kg iv,5 min可重復(fù)，或1 ～ 4 mg/ min，最大800 ～ 1500mg/24h，有傳導(dǎo)阻滯慎用或不用 　 ▲慢心律（美西律）： 100 ～ 200mg釋后 iv5 min， 5～ 10min后可重復(fù)半量 ▲低鉀或洋地黃中毒：補(bǔ)鉀鎂，停洋地黃 ▲利多卡因無效：胺碘酮3～ 5mg/kg iv ●陣發(fā)性室性心動過速（室速） 　▲連續(xù)＞3次室早，心律100 ＞次/min 　▲利多卡因（首選）：1 ～ 2mg/kg iv 　 ▲慢心律（美西律）：同上 ▲普魯卡因酰胺：25 ～ 50mg/ min，直至轉(zhuǎn)竇性或總量1g為止 ▲苯妥英鈉：100mg iv　5～ 10min，限量150 ～ 250mg，洋地黃中毒特有效 ▲普萘洛爾 ?。∫蚺c交感N－腎上腺素有關(guān)效好 ?。?2～ 3mg/次 iv 　＊心衰、低血壓、哮喘禁用 ▲電復(fù)律 ?。衣剩?200次/min，有室顫危險 ?。綇?fù)律 ?。赝猓?100 ～ 200 WS ?。貎?nèi)：成人5 ～ 20小兒3 ～ 5 WS ●尖端扭轉(zhuǎn)型室速 　▲惡性，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，多伴QT延長，與低鉀、鎂、藥物有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死 　▲低鉀補(bǔ)鉀鎂，伴QT延長用異丙1ug/min開始，使心律100 ～ 120次/min（心律快可減輕其心肌復(fù)極不均） 　 ▲不合并傳導(dǎo)阻滯：利多卡因 　▲伴高度阻滯：起搏器，忌用I a類（普魯卡因酰胺）和I c類（普羅帕酮） ●室撲與室顫（VF） 　▲心室內(nèi)很多區(qū)域同時不同程度除極和復(fù)極 　 ▲緊急除顫，30S內(nèi)行非同步，胸外（200 ～ 360 WS）胸內(nèi)（成人5 ～ 30　小兒1～ 5 WS ▲藥物：同時iv付腎1mg或（和）利多卡因1 ～ 2mg/kg 　5～ 10min重復(fù)，或溴芐胺5mg/kg　NaHCO3 1 ～ 2ml/kg (提室顫閾） ▲除顫失敗： ?。?CPR的**　2min 　＊ iv付腎使細(xì)顫變粗顫 ?。?NaHCO3提室顫閾 ?。m正不利除顫因素：心肌缺血、低鉀、低溫、低血壓、酸、頑固異位興奮灶 ?。傩谐? ● Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 　▲心律＜50次/min或影響血流動力學(xué) 　▲阿托品1 ～ 2mgiv，或異丙5 ～ 10ug/次或0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ） 　▲激素：炎癥、水腫、缺血 　▲備起搏器 ● Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 　▲異丙5 ～ 10ug/次，重復(fù)1～ 2/次， 0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ）維持 　▲低血壓：升壓藥 　▲緊急起搏 ●交界區(qū)逸搏節(jié)律 　▲ ECG長間歇后出現(xiàn)緩慢均勻QRS波，30 ～ 50次/min，無P波或逆轉(zhuǎn)型，R－R ＜ 0.11S 　▲多自行恢復(fù)，時間長可按傳導(dǎo)阻滯處理 ●雙束支、三分支傳導(dǎo)阻滯：起搏器 電擊復(fù)律適應(yīng)癥 ●同步電擊復(fù)律 　▲心房纖顫 　▲心房撲動 　▲室上性心動過速 　▲室性心動過速 　▲預(yù)激綜合征伴發(fā)的心動過速 　▲心電圖無法辨別的快速異位節(jié)律 ●非同步除顫：室顫的絕對緊急適應(yīng)癥 心臟起搏器適應(yīng)癥 　 ●高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿－斯綜合征 　 ●完全性或不完全性三束支和雙束支阻滯伴間歇或陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 　 ●二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿一斯綜合征或暈厥 　 ●嚴(yán)重病竇綜合征 　 ●異位快速心律失常藥物無效 　 ●反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和心室停跳者 心導(dǎo)管射頻消融 ●概念：是通過心導(dǎo)管將射頻電流（高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以融斷折返環(huán)路或消除病灶而治療心律失常 ●適應(yīng)癥 　▲室上速 　▲預(yù)激綜合癥 　▲房撲和房速 ▲室速：有暈厥，無器質(zhì)性心臟病 ▲特發(fā)性心房纖顫：無器質(zhì)性心臟病 ▲室性早搏：癥狀明顯藥物不佳 ▲其它：持續(xù)性房顫心室率不易控制者、心肌梗死并發(fā)的室性心動過速

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