銀屑病中，阿維A怎么用你都知道么？
2021-09-10 03:00
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來源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責(zé)任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 阿維A作為膿皰型銀屑病的一線用藥，在銀屑病治療中有著良好的療效，為發(fā)揮其療效揚長避短，以下幾點你得知道。
銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，多呈局限或廣泛分布。由于阿維A具有獨特的治療機制，具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化和增殖等作用，而無直接的免疫抑制和細(xì)胞毒性等藥理特性，成為了銀屑病單一或聯(lián)合療法中重要的組成部分；是膿皰型銀屑病的一線用藥。阿維A的抗銀屑病作用是通過調(diào)控角蛋白基因表達來影響銀屑病的異常角化過程，調(diào)控細(xì)胞分化與增殖，抗炎，抑制角質(zhì)形成和抑制中性粒細(xì)胞趨化。通過下調(diào)細(xì)胞周期，減慢增殖速度；促進角質(zhì)形成細(xì)胞的終末分化，減少角質(zhì)層的厚度，減少表皮層與真皮層的炎癥反應(yīng)，使紅斑減輕，斑塊厚度減小。阿維A是前體阿維A酯的游離酸形式及活性代謝物，阿維A平均生物利用度為59%，在50mg/d劑量以下吸收呈線性關(guān)系，攝入脂肪豐富的食物可增強生物利用度，超過99%吸收的藥物與血漿蛋白結(jié)合。因其親脂性比阿維A酯低50倍，可以均勻分布于組織中，且無顯著的蓄積現(xiàn)象?？诜?.9～4.6h血漿濃度達高峰，半衰期15.5～111.1h，平均47.1h。主要經(jīng)肝臟P450酶代謝，其代謝產(chǎn)物主要通過腎和糞便排泄。精液及乳汁中排泄量甚微，分別約為口服劑量的1.5%和0.5%。阿維A適用于各種類型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病等。除了關(guān)節(jié)病性銀屑病外，對其他類型的銀屑病均有肯定的療效，在銀屑病的單一和聯(lián)合治療中廣泛應(yīng)用。阿維Ａ可作為膿皰型銀屑病的首選藥物，在治療膿皰型銀屑病時，主張起始給予足量藥物，起始劑量通常每公斤體重0.5～0.75mg/d，10d內(nèi)起效，起效后逐漸減量，通常每2周減少10mg/d，達到10mg/d維持劑量后連續(xù)使用3個月。容易反復(fù)患者，可緩慢減量并適當(dāng)延長療程。日本的一個多中心研究觀察了385名膿皰型銀屑病患者，其有效率與甲氨喋呤(76.2%)、環(huán)孢素(71.2％)和光療(45.7％)等治療手段相比，阿維Ａ的有效率最高，達84.1％。研究表明，阿維A對紅皮病型銀屑病也有較好效果，中國銀屑病治療指南(2018)將阿維A作為紅皮病型銀屑病的一線治療藥物。由于較大劑量阿維A可引起皮膚黏膜不良反應(yīng)，在治療紅皮病型銀屑病時需根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)用藥量，應(yīng)從較小劑量開始，每公斤體重0.2～0.4mg/d，每1～2周增加10mg/d。通常起效較慢，療效50%～70%。控制病情后逐漸減量，通常每2～4周減少10mg/d，達到10mg/d維持至少3個月以上。阿維A在治療重度斑塊性尋常型銀屑病方面也取得了不錯的效果；Berbis等曾對58例慢性斑塊狀銀屑病給予阿維A30mg/d，治療6周，結(jié)果顯示，患者的銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)積分平均下降了67%。成人通常起始劑量為10~20mg/d，4周后每1～2周增加10mg/d，一旦出現(xiàn)口唇顯著干燥、脫屑等反應(yīng)停止增加劑量，通常最高不超過40~50mg/d。阿維A起效較慢，通常4周起效，8～12周后療效達高峰，PASI70有效率達60%～70%，少數(shù)可達80%以上。阿維A也可用于維持治療，劑量為10～20mg/d；連續(xù)使用待皮損控制住逐漸減藥。在各種類型銀屑病治療過程中，無絕對禁忌的情況下(見表1)，阿維A都可考慮聯(lián)合用藥。一般聯(lián)合用藥的方案分為3個階段：第一階段為快速清除階段，用較大劑量環(huán)孢素A數(shù)周至數(shù)月，然后進入過渡階段，即逐漸加入維A酸，尋找到最大耐受量后逐漸撤出環(huán)孢素Ａ，最后進入維持階段，即只用維A酸維持。若再復(fù)發(fā)則加用補骨脂素加長波紫外線照射(PUAV)或中波紫外線照射(UVB)。常用聯(lián)用方案有：阿維A＋PUAV、阿維Ａ＋UVB，阿維Ａ＋外用激素、阿維Ａ＋卡泊三醇、阿維Ａ＋甘草酸苷，阿維Ａ＋免疫抑制劑等。聯(lián)合治療時，阿維Ａ的最適劑量是0.3~0.5mg/(kg·d)，或酌情增減。阿維A不良反應(yīng)發(fā)生呈劑量依賴性。每日低于20mg劑量其不良反應(yīng)明顯減少，而每日高于50mg劑量則顯著增多。阿維A治療后多數(shù)患者存在不同程度的不良反應(yīng)，通常是可逆的；不良反應(yīng)及處理詳見下表。由于阿維A主要經(jīng)過P450酶代謝，且有肝毒性，一般不與咪唑類藥物及有肝毒性的藥物聯(lián)用等，常見藥物相助作用見下表。[1]唐志平,張錫寶.阿維A在銀屑病中的應(yīng)用[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2013(5):362-364.DOI:10.3969/j.issn.1674-8468.2013.05.021.[2]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會.中國銀屑病診療指南(2018完整版)[J].中華皮膚科雜志,2019,52(10):667-710.DOI:10.35541/cjd.20190847.[3]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會.阿維A治療銀屑病專家共識(2017版)[J].中華皮膚科雜志,2017,50(6):397-399.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.06.002.
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