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臨床思考:青年四肢癱瘓查因

2018-12-09 11:40 閱讀:6746 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 據(jù)患者間歇性肌無力發(fā)作的特點,結(jié)合發(fā)作時腱反射、血清鉀濃度及心電圖改變,一般不難作出診斷。但需要注意的是,低鉀性周期性麻痹要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性,針對病因治療是關(guān)鍵。
病例介紹

一、突發(fā)四肢軟癱,急來醫(yī)院就診

患者,男,18歲,學(xué)生。放暑假在家,因家人發(fā)現(xiàn)四肢活動失靈急來就診。入院前1天晚上飲食正常,上網(wǎng)學(xué)習(xí)到20點休息,次日早8點發(fā)現(xiàn)患者四肢無力,不能動,無發(fā)熱,無呼吸困難,無頭痛嘔吐及抽風(fēng)發(fā)作,無意識障礙,無大小便失禁。否認飲酒或外傷史。既往健康,上學(xué)查體發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性;肝功檢查正常,未用藥物治療。否認***或毒物接觸史。家族史無特殊。

查體:體溫36.5℃,脈搏100次/分,呼吸22次/分,體重60.0kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,急性病容,神志清楚,精神可,被動**,檢查合作?;卮鹎蓄},全身皮膚、粘膜無黃染及出血點,無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟,淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對光反射存在。頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱,心、肺、腹(-)。脊柱四肢無畸形,**及外生殖器正常,雙下肢無浮腫。四肢肌力0級,肌張力減弱,痛溫覺存在,膝腱反射消失,生理反射存在,病理反射未引出。

輔助檢查:血常規(guī):白細胞6.8X10^9/L,N68%,L30.5%,Hb120g/L,PLT106X10^9/L;尿常規(guī)示 pH7.0,尿比重 1.015,尿蛋白、糖、酮體(-);糞常規(guī) + 潛血無異常;

二、初步除外吉蘭-巴雷綜合征,輔查尋找原因

入院后完善檢查,血生化:肝腎功及肌酶譜無異常,HBsAg:(+);血鉀2.5mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯96mmol/L;甲狀腺功能無異常;心電圖示竇性心律,各導(dǎo)聯(lián)T波低平,胸前導(dǎo)聯(lián)可見U波。符合低鉀血癥心電圖表現(xiàn)。胸片:心肺(-)。腹部彩超:肝膽胰脾腎未見異常。

本例病史簡單,給診斷帶來困難,首先給人的印象是癔病性癱瘓,但低鉀血癥排除了癔病。其次,患者無上感史,四肢末梢無感覺障礙,不支持診斷為吉蘭-巴雷綜合征。繼發(fā)于其他疾病引起的血鉀改變而致病者,見于甲狀腺功能亢進、腎小管酸中毒、原發(fā)性醛固酮增多癥、17α-羥化酶缺乏、鋇劑中毒、攝食甘草酸制劑及濫用甲狀腺激素等。上述疾病中輔查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)診斷線索。值得注意的是,臨床上較常見的遠端腎小管酸中毒。

遠端腎小管性酸中毒是由于遠端腎小管泌氫障礙,尿NH4+及可滴定酸排出減少所致的疾病。其臨床特征有高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化(尿pH>6)等表現(xiàn),臨床上較常見。原發(fā)性與遺傳有關(guān),為常染色體顯性遺傳,有家族史,但多呈散發(fā)性。復(fù)習(xí)文獻,與遺傳有關(guān)的疾病還有Gitelman綜合征,Gitelman綜合征是一種常染色體隱性遺傳的失鹽性腎小管疾病,多數(shù)患者于青少年或成年發(fā)病,但一些臨床癥狀也可在兒童期甚至新生兒期出現(xiàn),約1/3的患者可有明確的家族史。常見的臨床癥狀多為非特異性,常與電解質(zhì)紊亂及RAAS激活等有關(guān),臨床特征為低鉀代謝性堿中毒伴低鎂血癥和低尿鈣癥。Gitelman綜合征與經(jīng)典型Bartter綜合征在臨床表現(xiàn)上存在交叉,兩者均有低血鉀、腎性失鉀、低氯性代謝性堿中毒、RAAS激活但血壓不高。鑒別要點主要是發(fā)病年齡、是否存在低尿鈣、低血鎂及是否合并生長發(fā)育遲緩,基因檢測可以明確[1]。

繼發(fā)性可由多種疾病引起,其最常見的原發(fā)疾病是慢性腎小管間質(zhì)性腎炎,其中以慢性腎盂腎炎多見。此外,其他先天性遺傳性腎臟疾病如海綿腎,F(xiàn)abry病,特發(fā)性高鈣尿癥等均可引起,繼發(fā)于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的遠端型RTA有較高發(fā)生率,在棉產(chǎn)區(qū)因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致遠端腎小管性酸中毒也有報道[1]。本例尿蛋白、糖、酮體(-);似乎不存在上述病因。

三、臨床考慮低血鉀,難排除周期性癱瘓

周期性癱瘓為遺傳因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亞單位突變所致的鉀離子轉(zhuǎn)運異常,表現(xiàn)為四肢肌肉的發(fā)作性、弛緩性癱瘓。發(fā)作時伴有血清鉀的改變及其相應(yīng)的心電圖異常(U波),低鉀型最常見。

根據(jù)血清鉀濃度的變化分為低鉀型、正常血鉀型和高鉀型三種。臨床上以低鉀型周期性麻痹占絕大多數(shù),正常血鉀型和高鉀型周期性麻痹少見。但臨床亦有混合型家族史報道[2]者。

其中,低鉀型周期性癱瘓典型發(fā)作多在夜間或清晨醒來時發(fā)病,數(shù)小時達到高峰,表現(xiàn)為四肢及軀干弛緩性癱瘓,四肢肌受累早且重。程度可輕可重,肌無力常由雙下肢開始,后延及雙上肢,兩側(cè)對稱,近端較重;肌張力減低,腱反射減弱或消失?;颊呱裰厩逍?,構(gòu)音正常,頭面部肌肉很少受累,尿便功能正常。

根據(jù)患者間歇性肌無力發(fā)作的特點,結(jié)合發(fā)作時腱反射、血清鉀濃度及心電圖改變,一般不難作出診斷。但需要注意的是,低鉀性周期性麻痹要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性,針對病因治療是關(guān)鍵。

四、隨訪未再發(fā)病,周麻疹斷是否成立?

周期性癱瘓發(fā)作頻率不等,可數(shù)周或數(shù)月1次,個別病例發(fā)作頻繁,甚至每天均有發(fā)作,也有數(shù)年發(fā)作1次或終生僅發(fā)作1次者。隨年齡增長發(fā)病頻率逐漸減低,直至停發(fā)。

五、成也蕭何,敗也蕭何,究竟何因?qū)е卤纠外浹Y?

臨床綜合上述分析,最后診斷:低鉀型周期性癱瘓(周期性麻痹)。

層層分析四肢癱,軟癱病因堆成山。低鉀是線索,周麻是關(guān)鍵。

參考文獻

[1]Gitelman綜合征診治專家共識協(xié)作組.Gitelman綜合征診治專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2017,56(09): 712-716.

[2]陳娟娟,鄒文,童曉欣,等.低鉀性和正常鉀性周期性癱瘓共存一家系病例的臨床、病理及遺傳學(xué)特點.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,21(3):199-202


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