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困難氣道處理ABSS法則

2018-12-09 11:00 閱讀:3944 來源:愛愛醫(yī) 作者:楊曉銘 責任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 所謂困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難(上呼吸道梗阻),或氣管插管時遇到了困難,或兩者兼有的一種臨床情況。由定義可知,困難氣道包括困難面罩通氣和困難氣管插管,一般指直接喉鏡下氣管插管困難。

病例資料:

患者女,37歲,轉(zhuǎn)移性右下腹痛兩天余入院,2008年有剖腹產(chǎn)手術(shù)史,有青霉素過敏史,否認有心臟病、高血壓、糖尿病及藥物過敏史。

體  檢:體溫:36.6℃,脈搏:114次/分,呼吸:20次/分,血壓:121/66mmHg神清,精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動**,查體合作,全身皮膚及鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,心肺未聞及明顯異常,腹平軟,下腹可見陳舊手術(shù)疤痕,未見胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未及,未觸及明顯包塊,右下腹壓痛反跳痛較明顯,移動性濁音(-),腸鳴音正常,雙腎區(qū)無叩痛。四肢及脊柱未見明顯異常。病理征(-)。

門診資料: 2018.11.24 孝感中心醫(yī)院 腹部CT:急性闌尾炎伴闌尾周圍炎。

診斷: 急性闌尾炎

診斷依據(jù): 1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛兩天余;2.查體:T:36.6℃,神清,精神可,頸軟,心肺未聞及明顯異常,腹平軟,下腹可見陳舊手術(shù)疤痕,未見胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未及,未觸及明顯包塊,右下腹壓痛反跳痛較明顯,移動性濁音(-),腸鳴音正常,雙腎區(qū)無叩痛;3.門診資料: 2018.11.24 孝感中心醫(yī)院 腹部CT:急性闌尾炎伴闌尾周圍炎。

診療計劃: 1.完善相關(guān)檢查;2.行抗感染對癥治療;3.檢查完成后擬急診行手術(shù)治療。

麻醉方式:氣管插管加靜吸復(fù)合全麻

患者入室,開放外周大靜脈,常規(guī)監(jiān)測NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等,面罩給氧去氮數(shù)分鐘,靜脈快速誘導(dǎo)(長托寧0.3毫克,***3毫克,**30微克,依托咪酯乳劑20毫克,順苯16毫克)成功后擬明視下麻醉咽喉鏡經(jīng)口插管,麻醉者(主治醫(yī)生)三次均失敗,其中插入食道一次,損傷嘴唇及口腔有血性分泌物。立即停止試插,吸痰,面罩給氧待飽和度100%,持續(xù)5min,立即經(jīng)纖維喉鏡輔助插管,成功后再次確認在氣管內(nèi)后(導(dǎo)管內(nèi)徑7mm到門齒深度22cm)妥善固定導(dǎo)管及牙墊接麻醉機行控制呼吸,吸凈口腔血性分泌物,對損傷嘴唇給予無菌紗布壓迫止血,給予激素地米10毫克靜推,手術(shù)開始,維持用吸入七氟烷及靜脈泵注丙泊酚**。術(shù)中平順,小劑量泵注右美,監(jiān)測肌松,術(shù)畢停藥,患者逐漸蘇醒,清醒后對答切題,握拳有力,吸凈氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)分泌物,拮抗(拮抗劑:阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克靜注)后拔除氣管導(dǎo)管,不吸氧觀察10min,SPO2維持95%以上送回病房交班,接PCIA。囑給氧繼續(xù)監(jiān)護生命體征。術(shù)后隨訪患者未見明顯全麻后并發(fā)癥。

這是一例困難氣道,而且是被麻醉者忽視的出乎意料的困難氣道,比預(yù)先預(yù)料到的困難氣道更加兇險。

所謂困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難(上呼吸道梗阻),或氣管插管時遇到了困難,或兩者兼有的一種臨床情況。由定義可知,困難氣道包括困難面罩通氣和困難氣管插管,一般指直接喉鏡下氣管插管困難。

麻醉醫(yī)生在臨床麻醉中必須始終保持患者的氣道通暢,而在麻醉死亡病例中,因嚴重的困難氣道處理失敗約占30%。

困難氣道患者常見麻醉風險有:氣管插管造成的既時損傷(牙齒咽喉氣管),呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(呼吸抑制缺氧喉水腫喉痙攣支氣管痙攣窒息等),循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥(高血壓心腦血管意外心動過緩心跳驟停及死亡)。

困難氣道管理是麻醉醫(yī)師最具有挑戰(zhàn)性的工作——充分的術(shù)前遇見和計劃是處理困難氣道的首要環(huán)節(jié)。除了熟練掌握各種困難氣道工具外ABSS安全法則必不可少。

A即ask for help ,發(fā)生困難氣道必須第一時間求助,而不是要面子貽誤最佳搶救時機。

B即breath,即任何時候發(fā)生困難氣道首要解決通氣問題,喉罩首選,總之只要患者能維持通氣患者就相對安全了,記住,姚尚龍教授說過,患者是死于缺氧不是一根氣管導(dǎo)管。

S即spontaneous :設(shè)法讓患者盡快恢復(fù)自主呼吸等待其清醒比反復(fù)試插明智得多。

S即stick cricothyroid membrane穿刺環(huán)甲膜(或者氣管切開),若ABS已經(jīng)解決了困難氣道這個就不必實施了。

思路決定出路,格局決定結(jié)局,態(tài)度決定高度,麻醉醫(yī)生一定要端正態(tài)度,整理好思路,注重細節(jié),立于不敗之地,讓患者安全,讓自己安全。




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