作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 卞錦國

　　GERD的危險因素及誘因

　　胃食管反流性疾病(GERD)是由多種因素造成的消化道動力障礙疾病。

　　目前公認(rèn)的相關(guān)因素包括食物(高脂肪食物、巧克力)、某些激素(膽囊收縮素、胰高糖素、血管活性腸肽)、藥物(鈣拮抗劑、**)、腹內(nèi)壓增高(妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動)、胃內(nèi)壓增高(胃擴(kuò)張、胃排空延遲)等。但有些因素對GERD的影響還不是很明確，如吸煙、肥胖等。

　　GERD的常見誘因包括劇烈運(yùn)動、用力排便、**、不良生活習(xí)慣(煙、酒)及飲食習(xí)慣等。

　　GERD的臨床表現(xiàn)

　　GERD臨床表現(xiàn)包括食管內(nèi)癥狀和食管外癥狀。

　　食管內(nèi)癥狀的典型表現(xiàn)為反流、燒心等。反流(反胃)是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下回流入口腔或咽部，僅為酸水時稱反酸。燒心指胸骨后或劍突下燒灼感。食管內(nèi)癥狀的不典型表現(xiàn)主要為胸痛、上腹痛等。常見的食管外癥狀為反流性咳嗽、支氣管炎、喉炎等。

　　部分GERD患者可有食管外表現(xiàn)，涉及多個學(xué)科而易造成誤診。當(dāng)GERD以胸痛癥狀為突出或唯一表現(xiàn)時，易于心絞痛混淆。有胸痛、無典型反流癥狀時易誤診為心絞痛，特別是冠心病患者及高危老年患者。疑為心絞痛的胸痛約50%是GERD引起的反流性胸痛，亦稱食管源性胸痛。

　　GERD的診斷

　　酸(堿)反流導(dǎo)致的食管黏膜破損稱為反流性食管炎(RE)，是最常見的GERD。2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會推出的《反流性食管炎診斷及治療指南》制訂了我國的RE內(nèi)鏡、病理診斷分級標(biāo)準(zhǔn)和GERD診治流程。

　　內(nèi)鏡診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)診斷RE需有典型的GERD癥狀如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等，而無報警癥狀者須具備內(nèi)鏡下診斷RE的依據(jù)。病理診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)指出RE的基本病理改變：① 食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸;② 黏膜固有層**向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的2/3，淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血及(或)出血;③ 上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤;④ 黏膜糜爛或潰瘍形成，炎性細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成和(或)纖維化;⑤ 胃食管連接處以上出現(xiàn)***(Barrett)食管改變。

　　質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)是應(yīng)用較高劑量PPI在較短的時間內(nèi)對有典型GERD癥狀患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。癥狀顯著緩解者可診斷為GERD。近些年來PPI試驗(yàn)深受臨床醫(yī)生重視，被視為內(nèi)鏡、24 h食管PH監(jiān)測之外診斷GERD的重要手段 。

　　GERD的胸痛鑒別診斷

　　GERD胸痛原因主要為反流液體**導(dǎo)致食管痙攣，但食管與心臟的感受神經(jīng)纖維在體表皮膚上的投射定位互相重疊，因此，臨床上易于心絞痛等疾病混淆。與心肌缺血引起的胸痛相比，GERD胸痛有以下3個主要特點(diǎn)：胸骨后燒灼樣疼痛，持續(xù)時間長;硝酸甘油無效，心電圖無心肌缺血變化;抗酸治療有效。

　　然而，由于GERD胸痛的誘因與心絞痛相似，54%的GERD患者除胸痛外無典型的反流癥狀，臨床醫(yī)師對心絞痛的警惕性普遍較高但對GERD的胸痛認(rèn)識不足，患者首診通常為非消化科，醫(yī)生易忽視反流癥狀等諸多原因，GERD胸痛經(jīng)常被誤診為心絞痛。

　　因此，醫(yī)生接診不典型心絞痛樣胸痛患者時，不應(yīng)忽視GERD胸痛的可能。應(yīng)重視胸痛發(fā)作持續(xù)時間、硝酸甘油治療反應(yīng)、心電圖動態(tài)改變的觀察。對于心絞痛藥物治療無效的患者，除考慮冠脈病變嚴(yán)重外，不應(yīng)忽視GERD的可能性，須進(jìn)一步尋找診斷依據(jù)。對于診斷性PPI治療有效的胸痛患者，支持GERD的診斷。

　　GERD的治療

　　治愈食管炎、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量及預(yù)防并發(fā)癥是GERD治療的核心目的。GERD的治療主要包括改變生活方式、藥物治療(主要包括抑酸藥和促動力藥)、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療4個方面。

　　改變生活方式在治療GERD中起到了不可替代的重要作用，是GERD的基礎(chǔ)治療，但僅對部分患者有效。美國GERD診治指南指出,改變生活方式包括避免進(jìn)食降低食管下端括約肌壓力的食物(如洋蔥、巧克力、咖啡等)、抬高睡覺時頭部高度、減輕體重、戒煙忌酒、避免睡前3 h進(jìn)食及少量攝食高脂肪食物等。

　　GERD治療共識意見指出，GERD一旦確診，必須經(jīng)過初始治療與維持治療2個階段的藥物治療。但治療的標(biāo)準(zhǔn)不再是黏膜炎癥的愈合，而是以癥狀的消失為目標(biāo)。在臨床上不必為觀察食管炎癥是否愈合而反復(fù)進(jìn)行胃鏡檢查。

　　在維持治療方法上，也可采用按需治療的方法，即經(jīng)初始治療(一般需8周)后也可停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨即再用藥至癥狀消失為止，即按停藥-癥狀出現(xiàn)-服藥-停藥的規(guī)律用藥。