【概述】
IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病,在我國約占腎活檢患者的30%~40%,占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45%左右。IgA腎病的發(fā)病有一定的年齡、性別、種族和地區(qū)差異,青壯年多見。IgA腎病是一種進(jìn)展性疾病,只有5%~30%的IgA腎病患者尿檢異常能完全緩解,大多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。起病后每10年約有20%發(fā)展到終末期腎病(ESRD)。IgA腎病是我國終末期腎病的首要原因。IgA腎病進(jìn)展的危險因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退。
原發(fā)性IgA腎病的病因尚未完全闡明。繼發(fā)性IgA腎病的常見原發(fā)病包括過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤、艾滋病等。本文主要敘述原發(fā)性IgA腎病。
IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿,也可合并水腫、高血壓、腎功能減退,表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。
反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿,多在黏膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn),感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間,多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀,偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期間很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓,病程常有自限性,多數(shù)患者預(yù)后較好,腎功能多能長時間保持穩(wěn)定。
無癥狀性尿檢異常,包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿(尿蛋白<3.5g/24h)。多數(shù)患者起病隱匿,起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。部分患者病情可進(jìn)展,出現(xiàn)腎功能減退。
IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g/24h),甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退,提示病情易進(jìn)展。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化,同時合并明顯血尿和大量蛋白尿,則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死,應(yīng)爭取盡快行腎活檢以明確診斷。
高血壓是IgA腎病的常見表現(xiàn)之一。在IgA腎病腎活檢明確診斷時,約有40%的患者有高血壓。隨著病程延長和病情加重,高血壓發(fā)生率增加。合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓,腎功能快速進(jìn)行性惡化。
部分患者就診時已達(dá)到終末期腎病階段,除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外,還合并慢性腎功能不全的其他表現(xiàn),如貧血、夜尿增多等,血肌酐多在442μmol/L以上,B超顯示腎臟縮小、雙腎實質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清。很多患者已失去腎活檢的機會。
IgA腎病的尿紅細(xì)胞多為畸形的紅細(xì)胞,尤其是出現(xiàn)芽孢狀或棘形紅細(xì)胞,對診斷有較大的價值。但肉眼血尿明顯時,尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多見,為非選擇性蛋白尿。部分患者血清IgA增高。腎功能不全的患者,血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的IgA腎病患者,也有部分血尿酸升高。
1. IgA腎病的臨床診斷線索 盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特征性的改變,但如果出現(xiàn)已下表現(xiàn),應(yīng)懷疑IgA腎?。孩僭谏虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作的同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或減輕;典型的畸形紅細(xì)胞尿,伴或不伴蛋白尿;③血清IgA值增高。
2. IgA腎病的病理診斷
(1) 光鏡所見:腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變,表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣,從腎小球基本正常,到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、階段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。
(2) 免疫病理改變:是診斷IgA腎病必需的檢查,主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積,可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積,并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。
(3)電鏡所見:腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積,有的呈圓拱狀,少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見階段性電子致密物,基膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見階段性基膜厚薄不一或基膜階段分層、系膜插入。
IgA腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷,最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類,重點關(guān)注系膜細(xì)胞增生、階段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、腎小管萎縮/質(zhì)纖維化的程度。臨床上通常采用的病理分級包括Lee分級和Haas分級,均根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和病變的類型,由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V級,但內(nèi)涵不完全一樣,不能混合使用。
3.IgA腎病的鑒別診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性IgA腎病的鑒別主要依靠病史和輔助檢查。一般情況下,腎臟免疫病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)有IgA沉積的疾病,只要有繼發(fā)因素存在,首先考慮繼發(fā)性IgA腎病,尤其是IgA的沉積是局灶或階段性的或不很明顯以及組織病理表現(xiàn)的程度和類型很不均一時,更應(yīng)考慮繼發(fā)性IgA腎病。
由于IgA腎病主要表現(xiàn)為無痛性的鏡下血尿和肉眼血尿,因此IgA腎病在臨床上需要與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別,如Alport綜合征、薄基膜腎病、左腎靜脈壓迫綜合征、惡性腫瘤、尿路感染等。
原發(fā)性IgA腎病與非IgA系膜增生性腎炎等其他增生性腎小球疾病的鑒別有時較困難,需要腎活檢病理檢查才能明確診斷。
根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。處理原則:①防止感染;②控制血壓;③減少蛋白尿;④保護(hù)腎功能;⑤避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用;⑥定期復(fù)查。常用的治療方法包括:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),血管緊張素受體拮抗劑(ARB),糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑,抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥,中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除。歐美國家部分學(xué)者推薦使用魚油,但由于其療效不確切,國內(nèi)少用。
1.反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療 對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者,應(yīng)積極控制感染,建議行扁桃體摘除?;仡櫺匝芯匡@示,扁桃體摘除可以降低部分患者的蛋白尿、血尿和終末期腎衰竭的發(fā)生率。
2.無癥狀性尿檢異常的治療對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的IgA腎病患者,不需要特殊治療,但需要定期復(fù)查。對于有扁桃體腫大或扁桃體感染后尿檢異常加重的患者,可行扁桃體摘除。也可以根據(jù)患者血尿的程度,選用一些抗血小板聚集和活血化瘀的藥物。
對于血尿伴有尿蛋白0.5~1.0g/d的患者,扁桃體摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療,有利于患者完全緩解。
對于尿蛋白>1g/d的患者,不管血壓是否增高,首選ACEI或(和)ARB。要避免血壓降得過低、影響臟器供血。如果使用最大耐受劑量的ACEI和ARB,尿蛋白仍>1g/d,宜加用糖皮質(zhì)激素治療,可給予**0.6~1.0mg/(kg·d),4~8周后酌情減量,總療程6~12個月。如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證,可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外,激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用,除了考慮尿蛋白量以外,還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成,是應(yīng)用激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)癥。
3.大量蛋白尿的治療 對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿,病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增生、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的IgA腎病患者,需要腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。由于激素和其他免疫抑制劑具有一定的不良反應(yīng),因此要嚴(yán)格掌握使用的適應(yīng)癥。
對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA腎病患者,按微小病變型腎病綜合征處理。
4.高血壓的治療 對于IgA腎病合并高血壓的患者,排除腎動脈狹窄和嚴(yán)重腎衰竭后,首選ACEI或(和)ARB。如果降壓效果不好,可以加用長效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和β、α受體阻斷劑。
5.腎功能急劇惡化的治療 對于IgA腎病合并腎功能急劇惡化的患者,宜首先明確腎功能不全的原因,針對原因進(jìn)行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的,補充容量,抗感染,停用可疑藥物。合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎的,除停用可疑藥物外,可用激素治療。合并惡性高血壓的,積極控制血壓。對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化,病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的IgA腎病患者;在沒有嚴(yán)重感染、活動性消化道潰瘍出血等禁忌證的前提下,可給予甲潑尼龍沖擊治療,即靜脈滴注甲潑尼龍0.5~1.0g/d,連續(xù)3日。隨后給予常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療。同時根據(jù)血壓和腎功能的改變,給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療。
6.終末期IgA腎病的治療 對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐>442μmol/L的IgA腎病患者,給予慢性腎衰竭一體化治療,目的是延緩腎功能的惡化、防止并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備。重點是低蛋白飲食以減輕腎臟的負(fù)擔(dān),同時給予足夠的熱卡和適當(dāng)?shù)谋匦璋被幔贿m當(dāng)飲水以保持足夠的尿量;盡可能將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi);補充鐵劑、葉酸、維生素B12和**以糾正貧血;適當(dāng)補充碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒;適當(dāng)補充碳酸鈣和活性維生素D3以糾正鈣磷代謝紊亂,防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
由于IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變復(fù)雜多樣,因此治療的策略也應(yīng)該是綜合的、個體化的,需要聯(lián)合不同的治療方法并隨病情的**適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。