【PPT】6.肺炎-南方醫(yī)科大學(xué)兒科教研室 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：suofu2004
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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上傳日期：2013-03-25 22:29:08

珠江醫(yī)院 肺炎Pneumonia 本課要點(diǎn) 支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎的病理區(qū)別 重癥肺炎的診斷要點(diǎn) 肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎的胸片表現(xiàn) 肺炎及并發(fā)癥的治療原則 幾種特殊小兒肺炎的特點(diǎn) 概念 以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部 固定濕啰音為主要臨床表現(xiàn)，由不同病原體或 其它原因引發(fā)的肺部疾病。 肺炎分類 1. 病因分類 2. 解剖分類 3. 病程分類 4. 病情分類 5. 臨床表現(xiàn) 6. 感染地點(diǎn) 1.感染性： 細(xì)菌性（肺炎鏈球菌、葡萄球菌、G－桿菌等） 病毒性（RSV、腺病毒、流感V、副流感V等） 支原體、衣原體、真菌、原蟲等 2.非感染性：吸入性、墜積性、嗜酸細(xì)胞性等 大葉性（肺泡）肺炎 小葉性（支氣管）肺炎 間質(zhì)性肺炎 急 性：病程＜１月。遷延性：病程１～３月。慢 性：病程＞３月。 輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主。 重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀之外， 合并有心力衰竭、呼吸衰竭、 DIC等其它系統(tǒng)癥狀。 5.臨床表現(xiàn) 典 型： 由肺炎球菌、嗜血流感桿 菌、金葡、G－ 桿菌及厭 氧菌引起； 非典型：肺炎支原體、衣原體、 軍團(tuán)菌。 6.感染地點(diǎn)： 1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）： 在院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）： 住院48h后發(fā)生的肺炎，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia，NP） 病因 細(xì)菌（多見(jiàn)） 侵犯肺實(shí)質(zhì) 病毒 肺間質(zhì)受累 臨床上二者常并存 細(xì)菌性肺炎的病理 病灶：主要病變?cè)谥夤鼙诟浇姆闻荨? 病變： 1.肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血； 2.泡內(nèi)水腫及炎性滲出； 3.病變經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍鄰近 肺組織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的灶性炎癥； 4.管腔阻塞至肺氣腫、肺不張； 4.間質(zhì)病變多不顯著； 5.支氣管壁僅粘膜發(fā)炎。 間質(zhì)性肺炎的病理 病灶：主要在管壁。 病變： 1.支氣管－細(xì)支氣管－肺泡壁發(fā)炎、水腫與 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 2.細(xì)支氣管壁上細(xì)胞壞死，管腔被粘液、纖維素 及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張。 3.有時(shí)可侵犯到肺泡，致肺泡內(nèi)有透明膜形成。 4.少數(shù)病例晚期發(fā)生慢性間質(zhì)纖維化(腺V肺炎)。 1.癥狀：發(fā)熱、咳嗽，可有呼吸表淺、增快、鼻扇，部分患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。多在兩周內(nèi)恢復(fù)。 2.體征 望：呼吸稍快；觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)；叩：濁音聽(tīng)：呼吸音粗糙或呼吸音稍減低→中、細(xì)濕啰音。呼吸 音減弱或有管型呼吸音等肺實(shí)變體征。 1.輕型肺炎癥狀 2.全身中毒癥狀 3.其它臟器功能損害 1.呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭 呼吸淺快、鼻扇、三凹征、點(diǎn)頭狀呼吸或呼氣呻 吟，顏面、肢端紫紺，甚者面色蒼白或青灰。 兩肺可聞及密集的細(xì)濕啰音。 2.循環(huán)系統(tǒng) ---心功能不全 （1）RR：>60次/分。 （2）HR：嬰兒≥160bpm，新生兒≥180bpm。 （3）煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺。 （4）心音鈍或奔馬律、頸靜脈怒張。 （5）肝臟迅速增大。 （6）顏面及下肢浮腫,尿少或無(wú)尿。 具備前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭 3.神經(jīng)系統(tǒng) 缺O(jiān)2和CO2潴留，無(wú)氧酵解增加使乳酸堆積； CSF中H+濃度增加，腦血管擴(kuò)張、淤血、血流緩慢； 嚴(yán)重缺O(jiān)2使ATP生成減少影響Na-K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)， 腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，腦水腫，顱壓增高。 表現(xiàn)為昏睡，甚致昏迷、驚厥，球結(jié)膜水腫。前囟門膨脹，有腦膜刺激征，腦脊液除壓力增高外， 其他均正常稱為中毒性腦病。嚴(yán)重者顱壓更高， 可出現(xiàn)腦疝。 4.消化系統(tǒng)癥狀 低氧血癥和毒血癥損傷胃腸粘膜，胃腸功能紊亂， 患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹， 嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性腸麻痹和消化道出血。 5.抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH） 輔助檢查 1. 血象、CRP?2. 病原學(xué)檢查（培養(yǎng)、分離鑒定、 特異性Ag和Ab檢測(cè)、PCR和特異性 基因探針）?3. 血?dú)夥治觥?5．X線胸片 X線胸片 (1)病灶的形態(tài)：為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。 (2)肺不張和肺氣腫：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞。肺氣腫是早期常見(jiàn)征象之一。 (3)肺間質(zhì)X線征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。下野過(guò)度充氣而呈肺氣腫區(qū)。 并發(fā)癥 肺氣腫或肺不張，隨肺炎的治愈而逐漸 消失。 細(xì)菌性肺炎要注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、肺大泡、心包炎及敗血癥等； 中毒性腦病，DIC，胃腸出血或黃疸，呼吸衰竭。水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 診斷 1.是不是肺炎？ 2.病原體？ 3.輕型或重型？ 4.并發(fā)癥？ 治療原則 治療 1.病因治療：細(xì)菌、病毒； 2.對(duì)癥治療：退熱與鎮(zhèn)靜、止咳平喘、吸氧； 3.各系統(tǒng)治療：心衰、中毒性腦病等； 4.激素治療：中毒重、喘重、早期胸水、毛支等； 5.營(yíng)養(yǎng)支持治療。 抗生素使用原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物； 選用肺組織中濃度高的藥物； 早期； 聯(lián)合； 足量、足療程。 幾種特殊類型的肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎Staphylococcal aureus pneumonia 特點(diǎn)： 1歲以內(nèi)多見(jiàn)； 多發(fā)性小膿腫. 癥狀： 突然高熱不退或體溫不升，驚厥，嘔吐、 腹瀉、腹脹，皮膚花紋，休克。 輔檢： WBC 20-30×109/L，ANC 0.9，有中毒顆粒， 若WBC＜0.5×109/L，則予后不佳。 腺病毒肺炎Adenovirus Pneumonia 病因： 腺病毒感染，主要是3、7兩型。 病理： 支氣管、肺泡間質(zhì)炎； 管壁上皮細(xì)胞壞死，可引起支氣管管腔阻塞。 特點(diǎn)： 病情重，恢復(fù)慢，病死率高，冬春季高發(fā)，6個(gè)月-2歲多發(fā)。 癥狀： 稽留熱（7-20天），發(fā)燒3-4天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，3-6天出現(xiàn)呼吸困難。 初期僅聽(tīng)到呼吸音粗糙和干羅音，發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕啰音，重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液。 面色蒼白較常見(jiàn)，重者面色發(fā)灰。心律160-180次/分，有時(shí)可達(dá)200次/分以上，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。 呼吸道合胞病毒肺炎Respiratory Syncytial Virus Pneumonia 特點(diǎn)：1歲以內(nèi)，尤以1歲內(nèi)常見(jiàn)。 最常見(jiàn)的病毒性肺炎，A型多見(jiàn) 病理： 以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤(rùn)。 肺泡內(nèi)充滿水腫液，可有肺透明膜形成。 細(xì)支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮 細(xì)胞啐悄堵塞肺氣腫、肺不張。 臨床類型 1.毛細(xì)支氣管炎 全身中毒癥狀輕； 陣發(fā)性喘憋重； 胸片——梗阻性肺氣腫、肺不張。 2.間質(zhì)性肺炎型 全身中毒癥狀重； 喘憋輕； 胸片——條索狀、點(diǎn)片狀陰影。 肺炎支原體肺炎Mycoplasma pneumoniae pneumonia 學(xué)齡兒童和青年常見(jiàn) 流行病學(xué)： 占小兒肺炎的20－60％，全年均可發(fā)病。 病理： ①直接毒性: ②免疫損害: MP與人體組織有部分共同抗原引發(fā)自身免疫反應(yīng)。 呼吸系統(tǒng)； 心血管： 血液： 多系統(tǒng) 消化： 神經(jīng)： 泌尿： 1.起病不甚急，體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱，或僅有低熱、甚至不熱， 2.持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰，少數(shù)病人痰中帶少量血絲，部分病兒伴廣泛性胸痛。 3.常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難，但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎征象。 4.胸部體征不明顯.

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