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替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼及替吉奧一線治療晚期肝內(nèi)膽管癌患者PFS已達(dá)到14個(gè)月

2024-01-08 15:39 閱讀:7002 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:張建鑫 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 膽管癌是一種具有高度侵襲性的疾病,因其起病隱匿、惡性程度高,多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便失去了根治性手術(shù)時(shí)機(jī)。晚期膽管癌預(yù)后極差,其中肝內(nèi)膽管癌5年相對(duì)生存率約為2%~15%

膽管癌是一種具有高度侵襲性的疾病,因其起病隱匿、惡性程度高,多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便失去了根治性手術(shù)時(shí)機(jī)。晚期膽管癌預(yù)后極差,其中肝內(nèi)膽管癌5年相對(duì)生存率約為2%~15%[1]。目前晚期膽管癌治療仍以姑息性化療為主,但治療效果有限,為突破晚期膽管癌患者生存困境,多種治療方案正在探索中。該病例為替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼及替吉奧一線治療晚期肝內(nèi)膽管癌的真實(shí)案例,目前患者PFS已達(dá)到14個(gè)月。

基本情況

患者,女,58,20216月無(wú)誘因右上腹脹悶,間斷發(fā)作,伴乏力、納差。2021.6.19日外院查腹部超聲:肝占位,性質(zhì)待定。2021.9.9日上腹部增強(qiáng)CT:肝惡性占位;胃腸鏡未見(jiàn)占位性病變。2021.9.23肝臟增強(qiáng)MR:肝左葉、右葉巨大占位,考慮肝癌,門(mén)脈左支受累,腰2椎體轉(zhuǎn)移可能。2021.10.6 PET-CT1.肝左葉及右葉巨大占位,累及門(mén)脈可能,代謝增高,考慮惡性(膽管來(lái)源可能),肝右葉稍低密度灶,代謝不高,血管瘤可能;2.右側(cè)額葉大片低密度灶,代謝減低、水腫,轉(zhuǎn)移可能。2021.10.19轉(zhuǎn)入我院治療。

既往史:2008年患急性腦梗死,長(zhǎng)期口服阿司匹林+阿托伐他汀鈣;2009年患癲癇,一直口服丙戊酸鈉至今;有高血壓病,2級(jí),極高危,給予氨氯地平,血壓控制良好。

輔助檢查:

2021.10.19實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:血常規(guī):WBC 3.71E+09/L、HGB 109g/L 、PLT 78E+09/L;肝腎功能:TBiL 9.1umol/L、ALB 39.7g/L、ALT 52U/L、AST 58U/LAKP 370U/L、GGT 522U/L;腫瘤標(biāo)記物:AFPCEA、CA199未見(jiàn)升高;

甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)記物:正常;乙肝五項(xiàng):HBeAb、HBcAb陽(yáng)性,余陰性;HBV DNA50IU/ml;  HCV-Ab 陰性;凝血功能、尿糞常規(guī)、胸片:未見(jiàn)明顯異常。

2021.10.19心電圖顯示:竇性心律,完全性左束支阻滯,V3 V4 R波遞增不良,I aVL II V5 V6 ST段水平下斜型壓低0.05-1mV。

2021.10.19頭顱增強(qiáng)MR:右側(cè)額葉軟化灶,腦內(nèi)梗塞灶。

2021.10.19肝臟MR:肝癌伴子灶形成可能,門(mén)靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵。

2021.11.19肝穿刺活檢病理:(肝穿組織)腺癌,中分化,結(jié)合病史及免疫組化,首先考慮來(lái)自膽道系統(tǒng)。

2021.10.26肝臟增強(qiáng)MR:肝癌伴子灶形成可能(大小約13.0x10.3cm),門(mén)靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵,請(qǐng)結(jié)合臨床;膽囊炎。

2021.10.26肝臟增強(qiáng)MRI

臨床診斷

肝內(nèi)膽管癌

腦梗塞后遺癥

高血壓病,2級(jí),極高危

治療經(jīng)過(guò)

在充分告知后,考慮患者基礎(chǔ)疾病以及意愿,患者及家屬拒絕靜脈化療。2021.12.1給予患者替雷利珠單抗200mg q3w+侖伐替尼 8mg qd+替吉奧 50mg bid d1-14 q3w。2022.1.24 MR檢查顯示:肝內(nèi)惡性腫瘤治療后,較前片(2021.10.26)病灶活動(dòng)縮?。?/span>13.0x10.3cm→10.7x8.4cm),門(mén)靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵,請(qǐng)結(jié)合臨床。肝門(mén)部增大淋巴結(jié)較前縮??;膽囊炎;肝緣少量積液;腰椎強(qiáng)化結(jié)節(jié),較前強(qiáng)化減弱。

2021.10.26 vs. 2022.1.24 MRI檢查

鑒于療效較好,繼續(xù)使用該治療方案。規(guī)律隨訪:病灶穩(wěn)定,較前相仿,部分病灶稍有縮小,未有進(jìn)展跡象。

不同時(shí)間肝臟MR對(duì)比

目前仍規(guī)律維持替吉奧+侖伐替尼+替雷利珠單抗系統(tǒng)治療。療效評(píng)估:治療至今PFS已達(dá)到14個(gè)月。不良反應(yīng):甲狀腺功能減退(2級(jí)),給予左旋甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))100ug每日口服替代治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常。

討論

盡管ICC發(fā)病率明顯低于肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),但它是繼HCC之后最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC),而且,近二十年來(lái),其發(fā)病率、死亡率在全球多數(shù)國(guó)家呈明顯上升趨勢(shì),加上它高度惡性的生物學(xué)行為,患者就診時(shí)多數(shù)為晚期,失去了根治性治療機(jī)會(huì),而且,即使少部分患者獲得根治性切除后,多數(shù)患者術(shù)后短期復(fù)發(fā),故而ICC的總體預(yù)后非常差,已引起廣大醫(yī)務(wù)人員以及研究者的關(guān)注[2-3]。

靶免聯(lián)合治療為晚期膽管細(xì)胞癌帶來(lái)新希望

對(duì)不能手術(shù)切除的ICC患者,根據(jù)國(guó)際NCCN以及國(guó)內(nèi)CSCO等指南,化療仍是首選一線治療方案,但患者中位總生存期(OS)不足一年,療效很不理想[4-5]。腫瘤免疫治療是目前最熱門(mén)的腫瘤治療方式,近10余年來(lái)發(fā)展迅速,它已經(jīng)改變了中晚期癌癥治療格局。而且,分子靶向聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期ICC也獲得了可喜的成績(jī)。

一項(xiàng)II期研究評(píng)估了PD-1單抗聯(lián)合侖伐替尼及Gemox(吉西他濱+奧沙利鉑)一線治療晚期ICC的安全性及有效性。結(jié)果顯示,客觀緩解率(ORR)達(dá)80%,疾病控制率(DCR)達(dá)93.3%。中位PFS10.0個(gè)月,患者1OS率為73.3[6]。得益于此,該治療組合獲得了《2022 CSCO膽道惡性腫瘤診療指南》晚期一線治療III級(jí)推薦[4]。同樣,近年來(lái)在免疫治療領(lǐng)域異軍突起的替雷利珠單抗,在一線聯(lián)合治療ICC患者中也取得了亮眼的數(shù)據(jù)。一項(xiàng)研究的階段性分析顯示替雷利珠單抗聯(lián)合TKI及化療一線治療進(jìn)展期BTC,III-IV期患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率達(dá)到23.1% ,中位OS尚未達(dá)到,6個(gè)月OS率為90.9%3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為53.8%,顯示出強(qiáng)大的腫瘤控制能力[7]。

總結(jié)

盡管PD-1單抗+侖伐替尼+Gemox聯(lián)合治療能有效延長(zhǎng)晚期膽道惡性腫瘤患者總生存時(shí)間,但聯(lián)合治療后骨髓抑制等毒副作用增加,致使部分患者無(wú)法耐受而放棄該方案治療[6]。替吉奧是口服氟嘧啶衍生物,在晚期BTC中不僅有較好的療效,且毒副作用輕微,病人耐受性好。綜合該患者有腦梗塞后遺癥實(shí)際情況、臨床研究數(shù)據(jù)及患者及家屬不愿意靜脈化療的意見(jiàn),將患者晚期一線治療方案制定為替吉奧+侖伐替尼+替雷利珠單抗。治療后至今患者PFS已達(dá)到14個(gè)月,超過(guò)目前ICC晚期一線治療mPFS數(shù)據(jù),且不良反應(yīng)可管可控。該病例為患有基礎(chǔ)疾病的晚期ICC患者提供了一個(gè)很好的治療思路,對(duì)臨床治療具有一定的借鑒意義。

參考文獻(xiàn):

[1] Shroff RT,et al. J Clin Oncol. 2019 Apr 20;37(12):1015-1027.

[2] Greten TF, et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Jan 25.

[3] 原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2022版).

[4] 2022 CSCO膽道惡性腫瘤診療指南.

[5] NCCN Guidelines For Hepatobiliary Cancers Version 5.2022.

[6] Zhou J,et al.2021 ASCO Abstract 4094.

[7] Huikai Li,et al.2022 ESMO Abstract 65P.


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