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患者因術(shù)中知曉遭遇的嚴(yán)重心理傷害,應(yīng)由誰來買單?

2018-12-08 23:40 閱讀:10161 來源:愛愛醫(yī) 作者:楊曉銘 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 嚴(yán)重的術(shù)中知曉可能發(fā)展成為術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征(PTSD),這是對患者的機(jī)體所產(chǎn)生的最嚴(yán)重、可造成最不好結(jié)果的問題,而術(shù)中知曉對患者心理上的影響則更嚴(yán)重地影響了患者今后的生活、工作、學(xué)習(xí),甚至各個(gè)方面,甚至?xí)鸹颊咝愿裆系母淖?。為了降低術(shù)中知曉,達(dá)到醫(yī)生人文關(guān)懷的終極目標(biāo),還需要醫(yī)生和患者共同努力。

患者男,27歲。因左側(cè)小腿外傷1小時(shí),伴疼痛、腫脹入院。 既往患者體質(zhì)健康,有左側(cè)脛腓骨骨折病史(畸形愈合),無藥敏史。有飲酒史。


體檢:體溫:36.2℃,脈搏:90次/分,呼吸:22次/分,血壓:133/73mmHg入院時(shí),神清,神志清楚,自動(dòng)**,查體合作。皮膚粘膜無黃染,頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,頸軟,頸靜脈無怒張,胸廓對稱,無皮下氣腫及骨擦感,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平肌軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常。專科情況:脊柱正常,左側(cè)小腿踝部腫脹、壓痛,伴皮膚擦傷;足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。下肢感覺正常,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。鞍區(qū)感覺存在,無病理性反射。

門診資料:  CT203763示左側(cè)脛骨、腓骨下端骨折,左側(cè)脛腓骨陳舊性骨折。

初步診斷: 1.左側(cè)后踝、外踝骨折;2.左側(cè)脛腓骨陳舊性骨折。

根據(jù) 患者外傷史、體征及X線所示診斷明確,有手術(shù)指征,術(shù)前檢查完善,無麻醉禁忌癥,目前行患肢制動(dòng)活血止痛對癥治療,擇日手術(shù)治療。

因患者有陳舊性骨折史,有過疼痛經(jīng)歷,他說那是一種極不愉快的感覺,故此次麻醉前訪視時(shí)患者強(qiáng)調(diào)必須全麻。

麻醉方案:靜吸復(fù)合全麻加氣管插管全麻。

麻醉經(jīng)過:患者入室,開放外周大靜脈,常規(guī)監(jiān)測NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等,面罩給氧去氮數(shù)分鐘,靜脈快速誘導(dǎo)(長托寧0.3毫克,**30微克,依托咪酯乳劑20毫克,順苯16毫克)成功后經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管,纖維喉鏡鏡檢確認(rèn)在氣管內(nèi)后(導(dǎo)管內(nèi)徑7mm到門齒深度22cm)妥善固定導(dǎo)管及牙墊接麻醉機(jī)行控制呼吸,手術(shù)開始,維持用靜脈泵注丙泊酚**。追加順苯4毫克,術(shù)中尚平順,血壓偏高,最高時(shí)達(dá)160/90mmHg,縫合皮膚時(shí)停藥,患者很快蘇醒,睜眼,煩躁不安,立即拔除氣管導(dǎo)管,面罩給氧,接PCIA?;颊呷栽陝?dòng),情緒激動(dòng),開始罵人,訴說術(shù)中疼痛難忍,只是無法動(dòng)彈,對手術(shù)中**及醫(yī)生護(hù)士對話均有記憶……

這是一起典型的術(shù)中知曉。

事后隨訪時(shí)患者描述:氣管里被捅進(jìn)去一根管子一樣的東西,電鉆鉆骨頭上釘子縫合皮膚時(shí)的疼痛感覺,以及醫(yī)生術(shù)中交談聲,他都知道……

術(shù)中知曉,即為全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識狀態(tài),并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。

有一部美國電影《awake》就是講述術(shù)中知曉的故事,影片中克萊頓的胸腔完全被手術(shù)刀打開之后,他竟然蘇醒了,意識和感覺恢復(fù)了,但身體仍然不能動(dòng)彈,他感覺到了冰冷的利刃,鉆心的痛楚,卻沒辦法讓別人知道。當(dāng)手術(shù)刀在他的內(nèi)臟上來回移動(dòng)時(shí),他發(fā)出了只有自己能夠聽得到的恐懼的尖叫聲,還聽到了一些他平時(shí)絕對沒辦法知曉的秘密,醫(yī)生與護(hù)士的閑談中透露了太多信息,既有帶有欺騙性的陰謀詭計(jì),也讓他知曉了一些他生命中最為骯臟污穢的事情……電影--“奪命手術(shù)”之術(shù)中知曉這部電影在精彩劇情的同時(shí)也告訴我們:全球每年有超過2100萬人接受麻醉手術(shù),大多數(shù)的人都會(huì)安穩(wěn)熟睡,不會(huì)記得任何事,但其中有30000人沒這么幸運(yùn),他們無法睡著,陷入所謂的“麻醉覺醒”狀態(tài)--無法動(dòng)彈,無法吶喊,無法求救……

至于全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉,原因還不十分清楚。在ASA已結(jié)案的索賠醫(yī)療**中,大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病歷并沒有麻醉偏淺的征象。國內(nèi)一項(xiàng)應(yīng)用BIS監(jiān)測預(yù)防全靜脈麻醉下術(shù)中知曉的多中心、大樣本研究證實(shí),術(shù)中麻醉偏淺(較長時(shí)間的BIS值高于60)仍是發(fā)生術(shù)中知曉的主要因素。

術(shù)中知曉的可能危險(xiǎn)因素有以下幾個(gè)方面:

1.病史和麻醉史  有術(shù)中知曉發(fā)生史、大量服用或?yàn)E用藥物(**類藥、苯二氮卓類藥、**)慢性疼痛患者服用大劑量**藥史,認(rèn)定或已知有困難氣道,ASA 4~5級、血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限。

2.手術(shù) 心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、急診手術(shù)患者。

3.麻醉管理 麻醉維持期使用肌松藥、肌松期間減少**劑量、全憑靜脈麻醉、N2O-**麻醉。

我科發(fā)生的骨科患者的術(shù)中知曉可能和術(shù)中管理有關(guān),如未用苯二氮卓類(咪唑安定),未用吸入**全程使用全靜脈麻醉,使用大量肌松藥等。

如何預(yù)防術(shù)中知曉呢?

目前麻醉技術(shù)**品及監(jiān)測手段也不能完全避免之,只能提供一些減少術(shù)中知曉策略。

如通過術(shù)前判斷,加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理以及使用各種監(jiān)測手段盡量減少其發(fā)生。有專家指出,手術(shù)過程中在嚴(yán)密觀察病人臨床體征的前提下,使用麻醉深度監(jiān)測技術(shù)有助于避免術(shù)中知曉的發(fā)生。為了預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生,麻醉醫(yī)師應(yīng)在充分評估患者狀態(tài)、保障麻醉儀器正常工作、嚴(yán)密觀察患者對手術(shù)**和**物反應(yīng)的基礎(chǔ)上,結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和各種監(jiān)測麻醉深度指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷和處理。

我們這一例為麻醉新手操作的全靜脈麻醉證實(shí)為嚴(yán)重術(shù)中知曉,且引**訟,也是我院首例因術(shù)中知曉引起的訴訟,這就表示患者的法律意識提高,麻醉人更應(yīng)該謹(jǐn)慎。國內(nèi)術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%-2.0%。以每年800萬次的全麻手術(shù)來計(jì)算,則發(fā)生術(shù)中知曉的病人將達(dá)到32000-160000例!術(shù)中知曉不容忽視!

電影《awake》里的主人公醒來大叫:I want kill U ……令麻醉醫(yī)生靈魂為之顫抖。

嚴(yán)重的術(shù)中知曉可能發(fā)展成為術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征(PTSD),這是對患者的機(jī)體所產(chǎn)生的最嚴(yán)重、可造成最不好結(jié)果的問題,而術(shù)中知曉對患者心理上的影響則更嚴(yán)重地影響了患者今后的生活、工作、學(xué)習(xí),甚至各個(gè)方面,甚至?xí)鸹颊咝愿裆系母淖儭榱私档托g(shù)中知曉,達(dá)到醫(yī)生人文關(guān)懷的終極目標(biāo),還需要醫(yī)生和患者共同努力。

參考文獻(xiàn):

術(shù)中知曉2014專家共識  吳新民 于布為 葉鐵虎等




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