前兩天，本地發(fā)生了一起醫(yī)療事故，因普通胰島素用量超大導致患者低血糖性死亡，具體事件如下，患者既往有冠心病病史，每次住院醫(yī)院都會輸活血擴管的藥物以及心臟極化液治療，本次患者發(fā)病以后，患者女兒托在醫(yī)院上班的護士同學，在醫(yī)院購買葡萄糖注射液，丹紅注射液，及心臟極化液，（即普通胰島素、硫酸鎂注射液、氯化鉀注射液），回家后可能因為沒看懂醫(yī)囑，在配制極化液時，把400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ML，患者輸注極化液后自覺眼前發(fā)黑，全身處冷汗，隨后嗜睡，家屬以為患者冷，就蓋被子讓其入睡，液體輸完以后發(fā)現(xiàn)患者不對，撥打120急救，120接診醫(yī)生到場后發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，了解情況后發(fā)現(xiàn)配制極化液時，將一只400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ml，并且給患者輸完，考慮是胰島素使用超量，導致藥物性低血糖引起的死亡。為此家屬痛苦不已，才知道簡單的輸液導致親人死亡。

此次事件一發(fā)生，等于給本地醫(yī)療界發(fā)生一次“地震”，上到衛(wèi)生局，下到各家大小醫(yī)院，都在學習整頓用藥安全，旨在學習和汲取教訓，嚴格杜絕院外輸液，院外治療，非院內(nèi)藥物不得擅自使用等等。各家醫(yī)院都根據(jù)自己醫(yī)院實際情況進行相應的整頓和學習。

從事件中我們可以看出，首先，對于非醫(yī)學專業(yè)類人士，我們不應該給其使用液體類藥物帶回家，尤其是普通胰島素，氯化鉀等高風險的藥物，首先因為非醫(yī)學專業(yè)的人對無菌技術(shù)不了解，可能在配置藥物過程中造成污染，引起輸液反應或者其他情況；另外，沒有藥物使用安全性的意識，很容易出現(xiàn)安全性問題，第三，對醫(yī)囑看不懂，尤其是醫(yī)學類單位，像ml，U等精確度較高的藥物，很容易出現(xiàn)超量和少量。第四，不懂并發(fā)癥或者特殊情況的處理，輸液過程得不到安全的監(jiān)視。所以，對于一些特殊的藥品，哪怕口服藥物，也不建議在院外使用。

從這次事件中讓我回想起以往臨床上發(fā)生的醫(yī)療事件，大夫誤把門冬氨酸鉀鎂注射液20ml寫成氯化鉀注射液20ml，護士也沒有發(fā)現(xiàn)錯誤，按醫(yī)囑把20ml氯化鉀加到250ml液體給患者輸，患者疼痛不易，后發(fā)現(xiàn)錯誤，及時換掉后沒有發(fā)生事故；護士把氨溴索口服液當成氨溴索注射液加進液體瓶中給患者輸注，事后大夫發(fā)現(xiàn)口服液找不見，最后在配藥室垃圾桶中找見口服液殘瓶，萬幸的是患者沒有出現(xiàn)不適癥狀。類似的事件很多很多，所以，再次提醒同仁們，一定要注意醫(yī)療安全，避免常規(guī)性錯誤出現(xiàn)，風險就在身邊，稍微馬虎就可能釀成大禍。