表哥喝酒后騎摩托出車禍了！當(dāng)我得知這一消息時他已經(jīng)在外科ICU呆了一晚，由我院120急診送入神經(jīng)外科入住ICU，當(dāng)晚值班醫(yī)生告病危。

走近他身旁，聞到一股濃重的酒味，看來又是喝酒喝大了出車禍的典型案例了。

在ICU了解其病情如下：

首次病程記錄

記錄時間：2018年10月26日21時59分 

患者男，47歲。

主  訴:頭頸胸腹部外傷一小時，伴一過性昏迷、逆行性健忘、嘔吐、頭暈頭痛及傷處疼痛。

現(xiàn)病史:患者于1小時前不慎摔傷頭頸胸腹部，伴一過性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛，雙鼻極口腔有出血，無呼吸困難及胸悶氣喘，無腹脹及腹痛，院外未治療。急診呼"120"以"腦外傷"收入我科，傷后未進(jìn)食，大小便均未失禁。

既往史:既往左眼手術(shù)史（具體時間不詳），否認(rèn)有糖尿病高血壓心臟病腎病史。

體  檢：體溫：36.0℃,脈搏:63次/分,呼吸:20次/分,血壓:131/79mmHg。神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動**，查體合作，答問有時切題，有時胡言亂語。右側(cè)瞳孔直徑約3.0，直間接光反射靈敏。左眼失明?？诒浅鲅阎梗p耳無出血。頸軟，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，四肢活動自如，肌力肌張力均正常，無骨折征。

門診資料: 頭部CT：雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下出血，右側(cè)額葉區(qū)腦挫傷可能，蛛網(wǎng)膜下腔出血，后枕部顱骨骨折，腦腫脹。

初步診斷:雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下出血，右側(cè)額葉區(qū)腦挫傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后枕部顱骨骨折，腦腫脹。

診斷依據(jù):

1、頭頸胸腹部外傷史；

2、傷后伴一過性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛等癥狀；

3、體檢：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動**，查體合作，答問有時切題，有時胡言亂語。右側(cè)瞳孔直徑約3.0，直間接光反射靈敏。左眼失明?？诒浅鲅阎?，雙耳無出血。頸軟，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，四肢活動自如，肌力肌張力均正常，無骨折征；

4、頭CT檢查結(jié)果。

鑒別診斷:

1、頭部外傷、頭皮血腫：患者有頭部外傷史，一般無昏迷及嘔吐，癥狀重者可有頭暈頭痛頭昏表現(xiàn)；

2、腦挫傷顱內(nèi)血腫：患者一般有原發(fā)性昏迷及不同程度意識障礙，意識障礙與損傷的部位及程度有關(guān)，伴有頭痛嘔吐等顱高壓癥狀或局灶性神經(jīng)功能癥狀與體征，如：偏癱、失語、錐體束征、視野缺損、感覺障礙以及癲癇發(fā)作等，頭CT上有明顯出血灶；

3、慢性硬膜下血腫：多見于老年人，表現(xiàn)為慢性顱壓增高癥狀，可有精神癥狀、肢體功能障礙以及智力下降等，頭CT上可見顱骨內(nèi)板下新月狀混雜密度區(qū)；

診療計劃:

1、抑酸、止血、脫水、護(hù)腦、對癥治療；

2、密切觀察患者病情變化，謹(jǐn)防顱內(nèi)出血加重及胸腹腔內(nèi)出血；

3、完善胸腹部檢查，排除胸腹腔內(nèi)臟損傷；

4、向患者及家屬交待病情，患者顱內(nèi)出血有進(jìn)行性加重的可能，如顱內(nèi)出血加重，患者有生命危險。

病危通知書

患者褚某某，男 年齡：47歲

入院時間：2018年10月26日21時05分

目前病情：患者因頭頸胸腹部外傷一小時，伴一過性昏迷、逆行性健忘、頭暈頭痛及傷處疼痛入院。體檢：神志模糊，GCS14分（E4V4M6），自動**，查體合作，答問切題，無行為及舉止異常，計算力、定向力均正常。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，右眼瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，左眼失明，鼻有活動性出血，口耳無出血，頸軟，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，四肢活動自如，肌力肌張力均正常，無骨折征，生理反射存在，病理反射未引出。

目前診斷：腦震蕩，雙側(cè)額顳頂部急性硬膜下出血。

檢查措施：頭部CT。

治療措施：行護(hù)胃、止血、脫水、護(hù)腦、對癥治療，密切觀察患者病情變化，如有手術(shù)指征，隨時手術(shù)。

醫(yī)療風(fēng)險：患者病情危重，如顱內(nèi)出血及腦腫脹進(jìn)行性加重，則隨時有生命危險可能。

接到兩次這樣的病危通知書，表嫂不淡定了，立即聯(lián)系了能趕來的親朋好友。

現(xiàn)在劃重點(diǎn)：

1，我表哥，47歲，車禍傷及頭部入院，初步診斷：雙側(cè)額葉區(qū)腦挫傷血腫形成，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后顱窩硬腦膜外血腫，腦腫脹，后枕部顱骨骨折。

2，左眼幼時外傷失明，裝義眼。（醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能觀察左側(cè)瞳孔變化，風(fēng)險之一）

3，市級醫(yī)院教授會診意見和我院一樣：暫不手術(shù)，等待水腫期過去，有可能隨時出現(xiàn)心跳呼吸驟停，只有勤做CT對比。

4，目前只能脫水治療為主，必要時營養(yǎng)支持及白蛋白。維持水電解質(zhì)的平衡。其他對癥處理。

5，隨時準(zhǔn)備手術(shù)。危險期有十余天。

6，我院沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，不能客觀監(jiān)測指標(biāo)。

家屬在惶惶不安中度過三天，還是決定轉(zhuǎn)診，對于不差錢的親戚們看來，與其等待不如主動出擊——他們先取了近幾天的CT片前往省級醫(yī)院看門診閱片，得出的結(jié)果是可以預(yù)先微創(chuàng)手術(shù)，降低顱內(nèi)壓，而不是全部靠脫水藥，也不是完全靠等待漫長水腫期危險期過去或者迎接不能預(yù)料的隨時可能發(fā)生的呼吸心跳驟停以及不給醫(yī)生搶救的機(jī)會的風(fēng)險，在他們看來，那風(fēng)險也冒得太大了不值當(dāng)，他們說干就干，立即轉(zhuǎn)診去了省級某軍分區(qū)醫(yī)院。表嫂告訴我，第二天表哥就被安排做了微創(chuàng)手術(shù)，顱內(nèi)壓由25mmHg降到15mmHg，其他治療和我院也差不多，表哥在迅速恢復(fù)中。表嫂還是打電話對我表示由衷感謝。

在為表哥得到合理正確的治療感到開心的同時也為我院的醫(yī)療技術(shù)水平擔(dān)憂，二級醫(yī)院面臨著極其困難時期，如何留住患者？如何在夾縫中求生存？我院一向自詡為本縣醫(yī)療衛(wèi)生界的龍頭老大帶頭大哥，殊不知因?yàn)橐恍┨囟ㄔ蚪暌恢蓖磺埃t(yī)患關(guān)系惡劣導(dǎo)致醫(yī)生極端保守人人自保自求多福，部分領(lǐng)導(dǎo)觀念陳舊不重視發(fā)展醫(yī)療設(shè)備落后，只盯著經(jīng)濟(jì)指標(biāo)不重視人才儲備，終將落于下風(fēng)。

相比省級三級醫(yī)院，我覺得有云泥之別。三級醫(yī)院主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院 ； 二級醫(yī)院主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，以及相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院 ；一級醫(yī)院 主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生和城市街道醫(yī)院 。

路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索，希望我院乘著新院搬遷的東風(fēng)展翅高飛，越來越好。