兒科呼吸異常,評估病情困難。新生兒科疾病,歡迎大家圍觀。
病例回顧
主 訴:少吃,氣促,哭聲無力10小時。
現(xiàn)病史:患兒系G2P2,妊娠39+4周剖宮產(chǎn)出生。生時無窒息,無紫紺,無臍帶繞頸,羊水清。出生時體重3.60kg。生后母乳喂養(yǎng)。患兒生后第2天皮膚黃染以顏面部為甚,并漸加重,無頻繁用力,無抽搐,無發(fā)熱,無陶土樣大便,無尿布黃染。未給予藥物治療,于入院前10小時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)少吃,哭聲弱而無力,氣促,不寧。無口吐白沫,無嗆咳或嗆奶史,無發(fā)熱,無腹瀉、嘔吐,在家觀察不見好轉(zhuǎn),急來醫(yī)院就診,門診予查血常規(guī)+CRP,需做腦CT檢查被其父母拒絕后,輾轉(zhuǎn)來我院。收入我科住院治療?;純鹤园l(fā)病以來未吃奶,無嗆咳現(xiàn)象發(fā)生,大小便無異常。
入院體檢: T:36.5℃ P:130次/分 R:40次/分 BP:未測 WT:3.60kg 。男性患兒,新生兒貌,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般。**反應(yīng)差。抽泣樣呼吸。全身皮膚、粘膜中度黃染。皮膚彈性良好。無皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,前囟平軟。眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜黃染明顯,角膜無潰瘍,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道未見異常分泌物??诖阶辖C,口腔粘膜光滑,咽部無充血,增殖體無腫大。頸部對稱,軟,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形,三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運動對稱,無胸膜摩擦音。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心律130次/分,心音有力,律齊,心前區(qū)未聞及病理性雜音。無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈及動脈異常搏動。腹部稍膨隆,兩側(cè)對稱,未見胃腸蠕動波,臍帶已脫,臍輪紅,臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。腹軟,肝右肋下0.5cm,劍突下1.5cm,脾左肋下未觸及,腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形,四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射差。
輔助檢查:血常規(guī):血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:40.5% ,L:42.8%,Hb:204g/L, PLT:343×10^9/L;CRP:15mg/l;PCT2.09ng/ml;血糖:3.40mmol/l。 經(jīng)皮測膽紅素(TDB): 14.8mg/dl。
初步診斷:新生兒臍炎;新生兒敗血癥;高膽紅素血癥。
入院經(jīng)過:入院后給予通暢呼吸道,吸氧,抗感染、化痰、糾酸、支持對癥等綜合治療?;純喊Y狀無明顯改善,嗜睡,未吃奶,抽泣樣呼吸伴**。PE:T:36.6℃,**反應(yīng)差,皮膚黏膜稍黃染,口周稍紫紺,頸軟,三凹征(+),雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心音有力,律齊。腹軟,肝脾肋下未觸及。臍輪紅,臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。四肢肌張力減弱,吸吮、覓食反射未引出,擁抱反射,握持反射減弱。限于醫(yī)院條件,經(jīng)與其父母溝通,同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
臨床分析
1.生后8天,少吃,氣促,哭聲無力10小時;2.系G2P2,妊娠39+4周剖宮產(chǎn)出生。生時無窒息,無紫紺,羊水清,無臍帶繞頸,出生時體重3.60kg。生后母乳喂養(yǎng);3.昨夜(10小時前)間發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)少吃,哭聲弱而無力,氣促,不寧。無口吐白沫,無嗆咳或嗆奶史,無發(fā)熱,無腹瀉、嘔吐,在家觀察不見好轉(zhuǎn);4.家族中否認(rèn)有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康;5.**反應(yīng)差。抽泣樣呼吸。全身皮膚、粘膜中度黃染。無皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大??诖阶辖C,三凹征陰性。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。臍帶已脫,臍輪紅,臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。原始反射差;6. 白細(xì)胞總數(shù)不高;CRP:15mg/l;PCT2.09ng/ml;血糖:3.40mmol/l。 經(jīng)皮測膽紅素: 14.8mg/dl。
根據(jù)上述信息,臨床診斷“新生兒臍炎、敗血癥,高膽紅素血癥”是明確的。但患兒的早期氣促、納差、不寧以及就診時的抽泣樣呼吸似乎難以用臍炎與敗血癥解釋??紤]另有原因。現(xiàn)結(jié)合臨床資料,分析如下:
1.新生兒破傷風(fēng):又稱“四六風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”等,系由破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部,產(chǎn)生毒素而引起以牙關(guān)緊閉和全身肌肉強直性痙攣為特征的急性嚴(yán)重感染性疾病。隨著我國城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣,本病的發(fā)病率已經(jīng)明顯降低。本例發(fā)病于生后8天,似與發(fā)病時間相符,且有臍炎史,應(yīng)想到該病的可能。但本例為科學(xué)接生,無張口困難、驚厥、苦笑面容等表現(xiàn),故可排除;
2.窒息性胸廓發(fā)育不良:其特點是胸廓縮窄,胸骨前凸,胸片胸廓呈鐘狀,肋骨短粗,處于水平位,末端呈球狀,鎖骨高抬,形似自行車把。四肢短,骨盆畸形。因胸廓縮狹常在新生兒期出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難??蓪?dǎo)致患兒突然死亡,如不認(rèn)識,危害極大。本例無上述特點,可以排除;
3.新生兒肝炎綜合征:新生兒期以肝內(nèi)阻塞性黃疸、肝脾腫大、肝功能異常為特征的一種癥候群。由于病因較多,對每一病例的確切原困難以確定,故常稱為新生兒肝炎綜合征。主要表現(xiàn)為黃疸。其他癥狀如低熱、嘔吐、腹脹亦可出現(xiàn)。體檢有肝脾大,尿色較深,大便由黃轉(zhuǎn)淡黃,亦可發(fā)白。大多數(shù)患兒的癥狀延遲至新生兒期后或在出生2~3個月后才出現(xiàn),本例不予考慮;
4.楓糖尿病 是由于分支酮酸脫羧酶缺陷導(dǎo)致亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸3種分支氨基酸的酮衍生物氧化脫羧作用受阻引起的一種臨床綜合征。經(jīng)典型(classical)(新生兒型)出生后24h內(nèi)嬰兒正常,1周后則出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀,表現(xiàn)為喂食困難、嘔吐、代謝性酸中毒及神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)極不均一,從無癥狀到有嚴(yán)重臨床表現(xiàn),故診斷不易。本例發(fā)病時間與之相符,如能在新生兒中用串聯(lián)式分光計進行篩查,則可獲得早期診斷。新生兒尿、汗有楓糖臭味或出現(xiàn)不明原因的代謝性酸中毒應(yīng)高度懷疑本病。一般新生兒出生后呈現(xiàn)正常的奶香,如果發(fā)現(xiàn)孩子尿、汗有燒焦的糖類(楓糖)臭味,應(yīng)及早進行代謝病篩查。臨床需做密切觀察,一經(jīng)懷疑,需及時轉(zhuǎn)診,以防誤診誤治。
5.新生兒肺炎:根據(jù)病因不同可分為:新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。本例發(fā)病無明顯誘因,且在生后8天起病,與吸入性肺炎特點不符,可以排除;但感染性肺炎不能除外,產(chǎn)前及產(chǎn)時感染由羊水或血性傳播,致病的微生物與宮內(nèi)吸入污染羊水所致肺炎相仿,細(xì)菌感染以革蘭陰性桿菌較多見;產(chǎn)后感染多因密切接觸患者感染;臍炎、皮膚感染和敗血癥時,病原體經(jīng)血行傳播至肺而致肺炎;本例有明確的臍炎史,病程中有氣促、納差、不寧等癥狀,有呼衰,雖然肺部體征輕微,亦不可輕易排除肺炎的可能,可作胸片或肺部CT檢查,協(xié)助診斷。
后記
討論
急性呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)和非呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸中樞和/或呼吸器官病變引起通氣和換氣功能障礙,由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為單純性低氧血癥,或低氧血癥伴高碳酸血癥。呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因, 小兒呼吸衰竭常見病因為嚴(yán)重肺部感染、哮喘持續(xù)狀態(tài)、新生兒窒息、新生兒肺透明膜病等。由于新生兒氣道易被分泌物阻塞,呼吸調(diào)節(jié)機制薄弱,易并發(fā)呼吸衰竭,而早產(chǎn)兒肺容量及功能殘氣量較小,肺泡容易萎陷,更容易出現(xiàn)呼吸困難、**、三凹征、青紫、急慢性呼吸衰竭(ARE)等。
由于呼吸衰竭的發(fā)生率和死亡率均較高。在搶救過程中,糾正缺氧是重要環(huán)節(jié)之一,迅速有效改善氣體交換可逆轉(zhuǎn)病情。輔助通氣是根據(jù)呼吸衰竭程度提供不同的呼吸支持。以往的治療重點為對患兒進行氣管切開術(shù)后或進行氣管插管后再應(yīng)用機械通氣或人工呼吸器氧療,治療效果明顯,死亡率較以前明顯減少。盡管如此,以前的機械通氣方法仍是比較單一,插管后并發(fā)癥相對明顯增高,并且死亡率較現(xiàn)在仍然較高。而且一些中小醫(yī)院由于缺乏呼吸機和其它科學(xué)有效的治療方法,新生兒呼吸衰竭患者的死亡率更高。
近幾年,隨著醫(yī)學(xué)突飛猛進的進步,新生兒呼吸衰竭的治療也有著長足的發(fā)展,在應(yīng)用呼吸機等的綜合治療基礎(chǔ)之上,肺表面活性物質(zhì)及納絡(luò)酮等的綜合應(yīng)用也使得新生兒呼吸衰竭的治愈率有著明顯的提高。
基層醫(yī)院要及時識別危重急癥。而根據(jù)兒科三角法準(zhǔn)確及時評估病情,是一名兒科醫(yī)生的基本功。做好溝通與交流,條件允許,及時轉(zhuǎn)診,途中要有醫(yī)護專人陪護,以策安全。有搶救條件者,及時轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)范治療。
附:兒科三角評估法與分診(選自***,轉(zhuǎn)摘自周建-兒科知識講座:兒科心肺功能評估及快速處理)
當(dāng)你認(rèn)為病人生命受到威脅時,即刻進入緊急救援狀態(tài),給予病人生命支持的各項措施。 包括兒科評估三角(快速評估外表、氣道、循環(huán))和監(jiān)測生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)和血氧飽和度等,并均在10min內(nèi)優(yōu)先安排診治。
兒科評估三角(PAT)包括以下內(nèi)容
(1)外觀(Appearance):肢體活動情況,神志,情緒,眼神,哭聲。小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種難治、預(yù)后極差的肺癌亞型,其特征是快速生長和早...[詳細(xì)]
復(fù)雜膽道結(jié)石作為肝膽外科的重要疾病,因其病情復(fù)雜、多樣化特點,對診療技術(shù)和...[詳細(xì)]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved