第一例：

患者女，87歲，因“外傷致左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院，初步診斷為左股骨頸骨折，行血常規(guī)、生化、凝血功能、輸血全套、血型、尿常規(guī)、心電圖、胸片、心臟彩超等術(shù)前檢查，并行活血治療，目前有手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌癥后向患者及其家屬告知病情，并建議擇期左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)治療。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)老人合并如下疾?。鹤髠?cè)3、4肋骨折 .左側(cè)額葉占位？.雙下肺感染 .雙側(cè)胸腔積液 肝臟占位性變 腎臟占位性變 ，最終診斷為：1.左股骨頸骨折 2.左側(cè)3、4肋骨折 3.左側(cè)額葉占位？4.雙下肺感染 5.雙側(cè)胸腔積液 6.肝臟占位性變 7.腎臟占位性變等。

高齡女患，髖部骨折，合并癥多，有腦萎縮腦白質(zhì)病，骨科和麻醉科反復(fù)跟患者家屬溝通，告知麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，告知可能出現(xiàn)的所有情況包括POCD，家屬表示理解并簽字。

完善術(shù)前檢查，活血治療，告知病情，麻醉前訪視等，患者被送進(jìn)手術(shù)室。入室血壓140/80mmHg。麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉：0.5%左布7.5毫克），術(shù)中平順，監(jiān)測(cè)右橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓，輸液1500毫升，輸濃縮紅細(xì)胞2U，出血200毫升，術(shù)畢尿量300毫升，術(shù)中血壓尚平穩(wěn)，110/65mmHg持續(xù)大約15min，給予加快輸液及輸血處理，術(shù)中泵注右美托咪定3ml/h，縫合前15min停止泵注，術(shù)畢蘇醒平穩(wěn)，無(wú)煩躁不安等，拔除喉罩送ICU觀察，繼續(xù)給氧監(jiān)護(hù)。手術(shù)方式：右半髖置換術(shù)。手術(shù)歷時(shí)75min。

術(shù)后第二天患者開始出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，吵鬧，神志模糊，家屬難以護(hù)理且無(wú)好轉(zhuǎn)，骨科請(qǐng)麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診診斷為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（　POCD），家屬表示不認(rèn)可，認(rèn)為手術(shù)麻醉出了問(wèn)題，鬧到醫(yī)務(wù)科且拒絕再繳費(fèi)等……后自動(dòng)出院。

第二例：

男患，73歲，因“急性化膿性闌尾談”急診入院，行術(shù)前準(zhǔn)備后急診入室，有腔梗病史有丙肝病史（***史），CT報(bào)告腦白質(zhì)病腦萎縮，EKG示ST—T改變，X線示老年性支氣管炎，查血白細(xì)胞，CRP高，血小板低，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，椎管內(nèi)麻醉相對(duì)禁忌。麻醉醫(yī)生和主刀以及患者家屬溝通并交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬簽署全麻知情同意書，并反復(fù)交代POCD之風(fēng)險(xiǎn)值很高。

麻醉方案：氣管插管加靜吸復(fù)合全麻。

麻醉手術(shù)順利，逆行切除闌尾，放置引流管。患者清醒后拮抗抗吸痰拔管，對(duì)答切題，輕微嗜睡，不吸氧觀察10min，考慮麻醉殘余作用，送回ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。當(dāng)晚尚可，患者安靜。

翌日下午開始說(shuō)胡話煩躁不安，又譫妄現(xiàn)象，不認(rèn)識(shí)自己的女兒，抓扯引流管及輸液管，罵人等舉動(dòng)，ICU請(qǐng)麻醉科會(huì)診，診斷為POCD。對(duì)癥處理。

這是我麻醉生涯中遇到的POCD中比較典型的兩例。

大多數(shù)人認(rèn)為只有全麻患者才會(huì)發(fā)生POCD，事實(shí)上，做椎管內(nèi)麻醉也可發(fā)生POCD，不過(guò)筆者觀察到做上肢臂叢神經(jīng)阻滯的高齡患者幾乎從未發(fā)生過(guò)POCD。而一些研究顯示，術(shù)后精神障礙與麻醉方式無(wú)關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理。

那么術(shù)后認(rèn)知功能障礙真的和麻醉有關(guān)嗎？

讓我們來(lái)扒一扒術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。

老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。簡(jiǎn)言之，就是麻醉手術(shù)后精神和情感改變，表現(xiàn)為分裂樣行為改變，麻醉后興奮及心理改變。

有研究資料顯示，麻醉手術(shù)后出現(xiàn)POCD并不罕見，老年人更易發(fā)生。根據(jù)發(fā)病的時(shí)間和手術(shù)種類（心臟和非心臟手術(shù)）和年齡的不同，其發(fā)病率10-62%，根據(jù)病情分為輕中重度。國(guó)外相關(guān)資料顯示，術(shù)后精神障礙常常是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。易發(fā)因素包括：高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、心理因素等；促發(fā)因素包括：應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等。也有研究認(rèn)為和患者教育程度偏低相關(guān)。

這兩個(gè)患者都是高齡，合并高血壓糖尿病，且CT都顯示有腦白質(zhì)病腦萎縮，術(shù)中血壓有過(guò)一段時(shí)間偏低（雖然及時(shí)藥物或者容量補(bǔ)充），都有手術(shù)麻醉史，文化程度一個(gè)文盲一個(gè)高小畢業(yè)，女患者疼痛難忍，子女都無(wú)暇照顧，請(qǐng)護(hù)工照看，家屬只負(fù)責(zé)簽署文件和繳費(fèi)；男患者因自己生病要花錢使本來(lái)經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的家庭雪上加霜感到內(nèi)疚而焦慮不安……

POCD是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可致患者康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加產(chǎn)生醫(yī)患矛盾等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響病人出院后的生活質(zhì)量。POCD常發(fā)生于老年人，最早發(fā)現(xiàn)于老年病人心臟手術(shù)后，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在非心臟手術(shù)病人也有較高的發(fā)生率，目前日益受到研究者的關(guān)注。麻醉醫(yī)師應(yīng)該正視這個(gè)棘手的問(wèn)題。

我們麻醉醫(yī)生能做的就是預(yù)防和處理，例如重視麻醉前訪視，消除和減輕患者的焦慮或?qū)κ中g(shù)的恐懼心理；合理應(yīng)用術(shù)前用藥，選擇最適當(dāng)?shù)穆樽矸桨负退幬?，盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)；對(duì)癥處理。

事實(shí)上，除了藥物，可能時(shí)間也是一劑良藥，我的這兩位患者沒(méi)有用任何藥物最后都自愈。