病例介紹
一、有肺感染多次就診
患者,女,62歲,農(nóng)民。
主訴:因右肺反復感染第三次住院治療。
現(xiàn)病史:患者半年來曾2次因右肺炎癥在我院治療。經(jīng)給予抗感染、化痰、對癥支持治療后,均好轉(zhuǎn)出院。第一次住院10天;第二次住院12天。用藥大致相同。此次因咳嗽、咳痰、伴發(fā)熱5天***就診,門診拍胸部DR片后被告知右下肺感染,完善檢查后第三次住院治療。本次發(fā)病以來,無胸痛、呼吸困難史,無午后潮熱、盜汗、咯血或咳痰帶血史,無腹痛、腹瀉,進食可,睡眠正常,大、小便正常。近期內(nèi)無明顯體重下降。
既往史:既往身體健康。無高血壓、冠心病及糖尿病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無外傷、手術(shù)及輸血史。無藥物過敏史。
個人史及家族史無特殊。
查體:體溫38.5℃,脈搏108次/分,呼吸22次/分,血壓120/70mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,急性病容,神志清楚,精神不振,自動**,檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點,無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形,結(jié)膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對光反射存在。頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱,雙側(cè)呼吸運動均等,叩呈清音,左肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。右下肺呼吸音粗,可聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起,心界不大,心音有力,心律108次/分,心律齊,心尖區(qū)未聞及雜音。腹部平坦,未及包塊,無壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形,活動正常,雙下肢無浮腫。生理反射存,病理反射未引出。
輔助檢查:血常規(guī):白細胞17.6X10^9/L,N88%,L12.9%,Hb126g/L;隨機血糖4.5mmol/L;大便常規(guī)正常;尿常規(guī):(-);血沉30mm/h;血鉀3.5mmol/L,血鈉142mmol/L,血氯106mmol/L,肝腎功能無異常;胸片:右下肺斑片狀陰影。意見:右肺內(nèi)感染。
初步診斷:右肺炎
二、抗生素治療癥狀可以緩解
入院后聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦、氧氟沙星、氨溴索等治療,患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。鑒于患者病情比較特殊,曾反復咨詢有無誤吸史,均被否認。本院無支氣管鏡檢查設備,病情好轉(zhuǎn)后動員患者去上一級醫(yī)院檢查。電話回訪:右肺癌合并阻塞性肺炎
三、討論
阻塞性肺炎是臨床上較為常見的肺部感染性疾病之一,是在支氣管腔堵塞或狹窄的基礎上繼發(fā)感染后呈現(xiàn)的X線表現(xiàn)。既不同于一般肺炎,也不同于肺不張,病因眾多,據(jù)文獻報道,阻塞性肺炎的常見病因為肺癌、痰栓阻塞、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等,以肺癌最為常見[1]。因此,及時明確病因,對選擇治療方法非常重要?;颊卟∏楸容^特殊,右肺同一部位反復發(fā)生感染符合阻塞性肺炎的特征。對于臨床同一部位反復發(fā)作的肺炎高度重視,并采取積極態(tài)度,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以取得最佳療效[2]。分析本例阻塞性肺炎原因可能有以下幾種原因:
1.肺發(fā)育異常(發(fā)病部位的易感性):以先天性支氣管肺囊腫為代表,支氣管肺囊腫系胚胎期支氣管肺組織在某時期發(fā)育停止所致局限性發(fā)育異常。以反復呼吸道感染為主。少數(shù)咯血或無癥狀,囊腫較大可呼吸困難,青紫。根據(jù)典型X表現(xiàn)可以明確診斷。
2.存在隱源性全身系統(tǒng)疾?。ㄑ葱砸赘校┍热缣悄虿〉拇嬖?,機體免疫力下降,血糖濃度高等。本例隨機血糖不高,無糖尿病家族史及其糖尿病癥狀。
3.免疫缺陷病 是一組由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不全或遭受損害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。先天性免疫缺陷病,與遺傳有關(guān),多發(fā)生在嬰幼兒,成人罕見;繼發(fā)性免疫缺陷病,又稱獲得性免疫缺陷病,可發(fā)生在任何年齡,多因嚴重感染,尤其是直接侵犯免疫系統(tǒng)的感染、惡性腫瘤、應用免疫抑制劑、放射治療和化療等原因引起。如HIV感染、結(jié)核感染、腫瘤等。
4.支氣管異物 根據(jù)異物來源,有內(nèi)源性異物和外源性異物兩類。前者為呼吸道內(nèi)的假膜、干痂、干酪樣壞死物等阻塞,后者是由于異物誤吸引起,常見于兒童。異物吸入史是診斷的主要線索。如果病史較長,可能因患者忘記或疏忽造成難于診斷。
有鑒于此,本例及時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院檢查并得以確診,為下一步肺癌治療爭取了時間。本例啟示:老年人群,不明原因肺部同一部位反復感染者,臨床應想到阻塞性肺炎可能,及早對于患者做肺CT、支氣管鏡檢查、肺活檢和痰液細胞學檢查等,有助于確定病因和指導下一步治療。
參考文獻
[1]江海兵,徐大林,汪志忠,等.阻塞性肺炎50例病因分析.安徽醫(yī)學,2013,34(8):1193-1194
[2]**.以阻塞性肺炎為主要表現(xiàn)的肺癌30例分析.中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24(增刊):76-77