一、病毒性心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為病毒性心肌炎(ICD-10:I40.001I41.1*)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì)1999年9月,昆明)。
1.臨床診斷依據(jù):
(1)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
(2)心臟擴(kuò)大(X線或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn))。
(3)心電圖改變:以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化,竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右或左束支阻滯,成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏,非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速,低電壓(新生兒除外)及異常Q波。
(4)CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnl或cTnT)陽性。
2.病原學(xué)診斷依據(jù):
(1)確診指標(biāo):在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液中,發(fā)現(xiàn)已下之一者可確診心肌炎由病毒引起。
①分離到病毒。
②用病毒核酸探針查到病毒核酸。
③特異性病毒抗體陽性。
(2)參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。
①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。
③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
3.確診依據(jù):
(1)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1–3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患者。
(2)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診為病毒性心肌炎,具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為病毒性心肌炎。
(3)凡不具備確診依據(jù),應(yīng)當(dāng)給予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外心肌炎。
(4)應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。
4.分期:
(1)急性期:新發(fā)病,癥狀及檢查存在明顯陽性發(fā)現(xiàn)且多變,一般病程在半年以內(nèi)。
(2)遷延期:臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn),客觀檢查指標(biāo)遷延不愈,病程多在半年以上。
(3)慢性期:進(jìn)行性心臟增大,反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時(shí)輕時(shí)重,病程在1年以上。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第七版)》(人民衛(wèi)生出版社)。
1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息,減輕心臟負(fù)擔(dān),心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量。
2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。
3.藥物治療,促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。
4.對(duì)癥支持治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I40.001I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)入院后第1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)C反應(yīng)蛋白(CRP)、ASO、紅細(xì)胞沉降率;
(3)肝腎功能、血電解質(zhì);
(4)心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè);
(5)病毒IgM檢測(cè):柯薩奇病毒及其他腸道病毒;
(6)心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:血?dú)夥治龅取?br />
(七)治療方案與藥物選擇。
1.抗感染治療。
2.抗氧化劑:大劑量維生素C靜脈注射。
3.供給能量藥物。
4.抗心律失常藥物。
5.改善心功能藥物:強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。
(八)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白;
2.心電圖、超聲心動(dòng)圖、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
2.心律失常控制。
3.心功能不全恢復(fù)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。
(十)變異及原因分析。
1.存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病,需要處理干預(yù)。
2.患兒入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者,需積極對(duì)癥處理,完善相關(guān)檢查,向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),增加住院費(fèi)用的原因,必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等。
二、病毒性心肌炎臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為病毒性心肌炎(ICD-10:I40.001I41.1*)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:14–21天
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