人巨細胞病毒感染是腎移植受者術(shù)后最主要的合并癥和死亡原因之一，其感染發(fā)生率約為70%，其中10%～30%可發(fā)展成人巨細胞病毒（HCMV）病。早期診斷和及時有效的預(yù)防性治療是降低移植術(shù)后人巨細胞病毒（HCMV）病發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。1989年9月～1998年5月，本院共施行尸體腎移植術(shù)1150例，由于采取了綜合性診斷防止措施，減少了人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)生，特別是最近一年來，我們完善了HCMV-Ag試驗，對活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染的早期診斷和及時預(yù)防性治療，未再發(fā)生人巨細胞病毒（HCMV）病和因人巨細胞病毒（HCMV）病而死亡病例。

    材料和方法

    一、一般資料

    本組1150例，男693例，女457例。年齡9～79歲。術(shù)后均采用三聯(lián)免疫抑制治療（CsA+Pred+Aza），術(shù)后開始均用MP0.5g沖擊治療3天，ALG3支或ATG100mg誘導(dǎo)治療3～10天，其中7例患者在術(shù)后3個月內(nèi)因急性排斥應(yīng)用OKT35mg沖擊治療7～14天。

    二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.潛伏性人巨細胞病毒（HCMV）感染：無任何臨床癥狀或者確診臨床癥狀尤其它并發(fā)癥引起，HCMV-Ag試驗陰性，但血清HCMV-IgG陽性或HCMV-DNA-PCR檢查陽性。

    2.活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染：無任何臨床癥狀或者確診臨床癥狀尤其它并發(fā)癥引起，但血清HCMV-IgM陽轉(zhuǎn)或HCMV-IgG升高4倍以上、HCMV-Ag試驗和HCMV-DNA-PCR檢查均呈陽性。

    3.人巨細胞病毒（HCMV）?。?/strong>臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、無痰性咳嗽、呼吸困難、唇面發(fā)紺及低氧血癥（氧飽和度＜80%），排除其它感染，HCMV-Ag試驗和HCMV-DNA-PCR檢查陽性。

    三、臨床分組

    治療組：1989年9月～1997年4月，尸體腎移植1050例，按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為HCMV病45例。男35例，女10例。年齡9～64歲。

    預(yù)防組：1997年5月～1998年5月腎移植100例，按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為活動性HCMV感染42例。男31例，女11例。年齡17～68歲。

    四、臨床經(jīng)過

    治療組：45例人巨細胞病毒（HCMV）病患者均在術(shù)后6～16周發(fā)病，臨床表現(xiàn)為高熱、無痰性干咳、關(guān)節(jié)痛和呼吸困難，其中30例表現(xiàn)為人巨細胞病毒（HCMV）間質(zhì)性肺炎，29例出現(xiàn)白細胞減少，32例出現(xiàn)血小板減少。全部病例均按5mg*kg-1*d-1分兩次靜脈滴注更昔洛韋2～4周，14例同時或改用磷甲酸鈉90mg*kg-1*d-1分兩次靜脈滴注，12例使用呼吸機并將免疫抑制劑用量減半。其它輔助治療包括丙種球蛋白、白蛋白及解熱藥等。

    預(yù)防性治療組：42例活動性HCMV感染患者均給予2.5mg*kg-1*d-1更昔洛韋靜脈滴注，每日一次，直至每周檢測一次連續(xù)3周HCMV-Ag試驗陰性為止，其中6例患者使用更昔洛韋兩周，HCMV-Ag試驗抗原性細胞數(shù)未見減少而改用磷甲酸鈉。

    五、HCMV-Ag試驗

    應(yīng)用鏈菌素生物素標(biāo)記法（LSAB法），試劑盒購自丹麥DAKO公司。

    六、統(tǒng)計分析

    人巨細胞病毒（HCMV）感染率的比較用χ2檢驗，人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)病率比較根據(jù)Poisson分布原理直接計算概率。

    結(jié)　　果

    治療組腎移植總例數(shù)為1050例，人巨細胞病毒（HCMV）感染率為49.9%（524/1050），人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)生率為8.6%（45/524）。對45例人巨細胞病毒（HCMV）病患者進行治療，治愈30例，治愈率為66.7%；死亡15例，死亡率為33.3%。

    預(yù)防組腎移植總例數(shù)為100例，人巨細胞病毒（HCMV）感染率為42%。由于進行了預(yù)防性治療，42例活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染患者無1例發(fā)展為人巨細胞病毒（HCMV）病，無1例因人巨細胞病毒（HCMV）感染而死亡。兩組人巨細胞病毒（HCMV）感染率差異無顯著性（P＞0.05），人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)病率兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

    討　　論

    一、人巨細胞病毒（HCMV）在人群中的感染現(xiàn)狀

    人巨細胞病毒（HCMV）在人群中的感染率為60%～100%，其流行因地區(qū)、人口密度和社會經(jīng)濟狀況而有區(qū)別。人巨細胞病毒（HCMV）在健康人群中絕大多數(shù)表現(xiàn)為隱性或輕癥感染。器官移植術(shù)后，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，可產(chǎn)生廣泛的感染，其并發(fā)癥十分嚴重，死亡率極高。文獻報道，腎移植術(shù)后HCMV病的發(fā)病率為8%左右，當(dāng)病情發(fā)展至需用呼吸機改善缺氧狀況時，死亡率高達90%；HCMV病患者移植腎的3年存活率減少30%。故早期診斷感染，及時進行預(yù)防性治療，防止HCMV病的發(fā)生是腎移植術(shù)后值得重視的問題。

    二、人巨細胞病毒（HCMV）感染的診斷

    移植時，HCMV血清學(xué)陰性的受者（R-）接受血清學(xué)陽性的供者（D+）的器官后，所發(fā)生的人巨細胞病毒（HCMV）感染，稱為原發(fā)性人巨細胞病毒（HCMV）感染。繼發(fā)性HCMV感染（D-/R+）是術(shù)前受者體內(nèi)存在潛伏的人巨細胞病毒（HCMV），術(shù)后由于免疫抑制作用再次活化而引起的感染。受者體內(nèi)的潛伏感染再次活化加上來自供者的病毒引起的再感染稱之為二重感染（D+/R+）。不論何種人巨細胞病毒（HCMV）感染，臨床癥狀均沒有特異性，診斷主要依靠實驗室檢查。傳統(tǒng)的病毒診斷方法如病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等有的繁瑣費時，有的敏感性低，不能滿足早期診斷和指導(dǎo)臨床防止的要求。

    HCMV-Ag試驗通過檢測人巨細胞病毒（HCMV）復(fù)制前的即刻早期抗原進行人巨細胞病毒（HCMV）感染活化的早期、快速診斷，并能根據(jù)抗原陽性細胞數(shù)進行定量。動態(tài)監(jiān)測，可客觀評價治療效果，選擇有效藥物和預(yù)測預(yù)后。文獻報道，HCMV-Ag試驗檢測活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染的敏感性和特異性分別為80%～100%和93%～100%，整個過程需6小時左右，且在人巨細胞病毒（HCMV）病出現(xiàn)前1周左右即可顯示陽性。該方法為人巨細胞病毒（HCMV）病的防止提供了有力支持。

    本治療組應(yīng)用HCMV-Ag試驗動態(tài)監(jiān)測，治愈率為66.7%，與國外報道類似。在預(yù)防性治療組，對42例HCMV-Ag試驗陽性的活動性HCMV感染者進行預(yù)防性治療，無1例發(fā)展成人巨細胞病毒（HCMV）病。

    三、人巨細胞病毒（HCMV）病的治療

    目前治療人巨細胞病毒（HCMV）病的藥物主要有更昔洛韋（GCV）和磷甲酸鈉（PFA），兩者抑制病毒的作用機理不同，同時應(yīng)用有協(xié)同作用。GCV為核苷類似物，被人巨細胞病毒（HCMV）的UL97基因編碼的胸苷激酶轉(zhuǎn)變成HCMV-DNA聚合酶的底物類似物，從而抑制病毒DNA的合成，有效率為80%～90%。主要副作用為骨髓抑制。UL97基因突變可引起耐藥。PFA為非競爭性HCMV-DNA聚合酶抑制劑，對耐GCV的感染仍有療效，但腎毒性較大，腎移植術(shù)后不作首選用藥。

    本組45例人巨細胞病毒（HCMV）病患者，開始均應(yīng)用GCV靜脈滴注。在治愈的30例患者中，22例應(yīng)用GCV有效，8例應(yīng)用GCV2周后仍然高熱，HCMV-Ag試驗陽性細胞數(shù)減少不明顯，加用或改用PFA后，癥狀迅速消失，HCMV-Ag試驗陽性細胞數(shù)逐漸減少直至轉(zhuǎn)陰，并全部康復(fù)。PFA對腎臟有毒性作用，多數(shù)人主張慎用，但對嚴重的人巨細胞病毒（HCMV）病患者如人巨細胞病毒（HCMV）性肺炎，特別是對GCV效果差，估計可能產(chǎn)生耐藥性者，仍需考慮應(yīng)用PFA，劑量應(yīng)嚴格按腎功能調(diào)整。本組死亡15例，多數(shù)病例死亡前神志清楚，生命體征尚平穩(wěn)。10例使用呼吸機后，雖然低氧血癥得到糾正，但最后有9例病人因移植腎功能衰竭而死亡。早期高熱不退，懷疑診斷的準(zhǔn)確性而采用多種抗生素和抗真菌藥物；使用呼吸機者應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛及肌松劑引起低血壓，結(jié)果藥物的毒性、藥物相互作用引起CsA濃度的升高及腎功能損害而未及時調(diào)整抗HCMV劑量，進而出現(xiàn)少尿或無尿，病情突轉(zhuǎn)兇險而死亡。準(zhǔn)確的診斷，避免盲目用藥，嚴格按腎功能變化及時調(diào)整抗HCMV藥物的劑量，盡量減少腎功能損害是提高治愈率的關(guān)鍵。

    四、人巨細胞病毒（HCMV）病的預(yù)防

    人巨細胞病毒（HCMV）病是活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染進一步發(fā)展的結(jié)果，而活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染多數(shù)為潛伏性人巨細胞病毒（HCMV）感染被活化所致。所以許多患者并不表現(xiàn)出任何癥狀而成為潛伏感染狀態(tài)。隨著患者免疫力的降低，往往突然發(fā)病，一旦發(fā)展成間質(zhì)性肺炎，死亡率極高。但如果在感染早期及發(fā)病之前及時治療，可以控制絕大多數(shù)患者發(fā)病，甚至可以完全清除體內(nèi)病毒而治愈。相反，人巨細胞病毒（HCMV）一旦發(fā)病，治療時間長，所需費用巨大。國外文獻報道，腎移植高危受者（D+/R-）術(shù)后連續(xù)靜脈滴注GCV14～28g，并不能減少人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)生率。原因是GCV抑制病毒復(fù)制，對潛伏和不活動的HCMV無抑制作用，最終病毒的清除有賴于機體本身的免疫力。這種廣泛、長期、盲目的預(yù)防性治療，只能增加藥物的副作用和誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生，不會產(chǎn)生明顯的預(yù)防作用。因此，早期準(zhǔn)確地診斷，有的放矢的預(yù)防性治療是減輕HCMV感染發(fā)病的關(guān)鍵。

    我們在預(yù)防組的100例患者中，應(yīng)用HCMV-Ag試驗每周檢測一次，持續(xù)監(jiān)測3個月，對HCMV-Ag試驗陽性的42例病人，及時應(yīng)用GCV和（或）PFA預(yù)防性治療，抗原血癥清除率為100%，本組100例病人無1例發(fā)展成人巨細胞病毒（HCMV）病，無1例因人巨細胞病毒（HCMV）感染而死亡。因此，我們認為：①HCMV-Ag試驗可以早期診斷活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染，指導(dǎo)人巨細胞病毒（HCMV）病的有效治療；②對活動性人巨細胞病毒（HCMV）感染積極進行預(yù)防性治療，能顯著減少人巨細胞病毒（HCMV）病的發(fā)生。