隨著人民生活水平的提高和人口老齡化，糖尿病患者逐年增加，糖尿病并發(fā)癥日趨威脅人的生命與健康。感染是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，而肝膿腫等深部感染占到臨床同期收治肝膿腫的42.86％。由于血糖升高，血糖波動(dòng)范圍大，高血糖病人外周血白細(xì)胞的趨化吞噬能力受抑制，且細(xì)菌容易在高滲葡萄糖組織中生長(zhǎng)，感染難以控制，不利于手術(shù)切口愈合等原因，內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)治療成為首選治療方法?，F(xiàn)將治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

    1.資料與方法

    1.1 臨床資料

    1.1.1 一般資料：2007-06—2008-06，我科共收治糖尿病合并肝膿腫患者29例，男24例，女5例；年齡27～69歲，平均年齡（46±3.5）歲；均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（采用1997年WHO診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)），病史0～15年。

    1.1.2 臨床癥狀與體征：臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、食欲不振及高血糖，有肝區(qū)疼痛8例，腹瀉3例，意識(shí)不清1例，其他如胸悶、腹脹、咳嗽癥狀，有肝區(qū)叩痛7例，黃膽4例，合并糖尿病酮癥酸中毒5例，合并蜂窩組織炎1例。

    1.1.3 影像學(xué)檢查：29例均行B超或CT掃描，證實(shí)有肝膿腫，17例位于肝右葉，12例位于肝左葉；8例為多發(fā)性，21例為單發(fā)性。

    1.1.4 結(jié)果：住院天數(shù)（28±4）d，17例治愈出院，12例好轉(zhuǎn)出院。12例好轉(zhuǎn)出院經(jīng)（46±7）d追蹤隨診，病情痊愈。

    1.2 治療方法
    ①控制血糖均采用胰島素強(qiáng)化治療：使用胰島素泵，持續(xù)皮下注射胰島素，或者每天4次皮下注射人體胰島素，監(jiān)測(cè)末梢血糖（空腹血糖、三餐后2h血糖），使空腹血糖控制在5.8～7.0mmol/L，餐后2h血糖8.0～9.0mmol/L，糖化血紅蛋白7%以下。
    ②膿腫液化充分后，在B超提示下確定穿刺點(diǎn)（一般為右腋中第8肋間），按無(wú)菌操作常規(guī)消毒，局部及肝包膜麻醉后，將16號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿入膿腔近底部拔出針芯，經(jīng)注射器抽盡囊內(nèi)液體，抽出膿液作膿液培養(yǎng)，生理鹽水及替硝唑反復(fù)沖洗，保留15～20mL替硝唑于腔內(nèi)，以控制感染灶。如果B超提示液化不完全，可以局部注射酒精促進(jìn)液化。
    ③根據(jù)膿液培養(yǎng)細(xì)菌感染特點(diǎn)，選擇全身應(yīng)用抗生素（三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑），依據(jù)抗菌素的半衰期，維持血藥濃度，每8～12h給予靜點(diǎn)1次。
    ④完成實(shí)驗(yàn)室檢查，肝功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、離子檢驗(yàn)，依據(jù)肝功能結(jié)果，判斷肝功能儲(chǔ)備功能，靜點(diǎn)保肝藥物，并補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K，依據(jù)血?dú)夥治瞿蛲w血糖變化，大量補(bǔ)液，糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，消除酮體治療，保持電解質(zhì)平衡。

    2.護(hù)理

    2.1 心理護(hù)理：患者心理負(fù)擔(dān)重，易悲觀，產(chǎn)生不良情緒，缺乏治療信心，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士發(fā)放宣傳小冊(cè)子，幫助病人了解疾病知識(shí)，同時(shí)向患者及家屬講解膿腫穿刺術(shù)的目的、步驟、方法及配合時(shí)的注意事項(xiàng)，介紹其創(chuàng)傷小、安全有效的優(yōu)點(diǎn)及成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.2 發(fā)熱護(hù)理：發(fā)熱是肝膿腫的主要癥狀，體溫波動(dòng)在38～39.6℃，伴有畏寒、寒顫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保暖，體溫高于38.5℃給予物理降溫，如頭置冰袋，腋下夾冰或者溫水擦浴、酒精擦浴，體溫39℃以上除物理降溫外，用解熱鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)病人多飲水，口腔護(hù)理2次/d，保持口腔清潔，防止霉菌感染，高熱降溫后，隨時(shí)擦干汗液，更換衣服、被褥，防止著涼，注意病室紫外線消毒，開(kāi)窗通風(fēng)，以室溫18～22℃、濕度50％～70％為宜。

    2.3 腹痛護(hù)理：腹痛是肝膿腫的主要癥狀，病人往往煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感，教會(huì)病人深呼吸，進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，使其注意力從疼痛上轉(zhuǎn)移，體會(huì)到深度放松的感覺(jué)。另外我們鼓勵(lì)病人聽(tīng)一些舒緩優(yōu)美的音樂(lè)，可“忽視”疼痛感覺(jué)，提高對(duì)疼痛的耐受力，起到減輕疼痛的作用。

    2.4 微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理
    ①采取平臥位。
    ②在B超引導(dǎo)下，執(zhí)行無(wú)菌操作原則，實(shí)施穿刺引流術(shù)。
    ③穿刺點(diǎn)用紗布加蓋砂袋腹帶加壓包扎6h，觀察有無(wú)滲血滲液或血腫形成，早發(fā)現(xiàn)、早處理。
    ④術(shù)后平臥8～12h，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，全身抗生素治療。

    2.5 治療護(hù)理：治療護(hù)理用藥按醫(yī)囑提前備好藥，靜脈輸液由遠(yuǎn)端至近端選擇血管，左右交替，輸液前對(duì)穿刺血管充分評(píng)估，進(jìn)行仔細(xì)觀察，一針見(jiàn)血，觀察用藥過(guò)程中不良反應(yīng)，是否有惡心、嘔吐、頭暈、藥疹等，及時(shí)處理；預(yù)防低血糖反應(yīng)，肝膿腫合并糖尿病患者易發(fā)生低血糖，特別是肝病較重的患者，早發(fā)現(xiàn)及時(shí)補(bǔ)充碳水化合物。

    2.6 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：按病人體質(zhì)量計(jì)算出飲食的總熱量，保證每日熱量供給30～35kcal/（kg·d），按營(yíng)養(yǎng)要素的比例合理分配熱量，幫病人選擇適合口味的飲食，以清淡易消化為宜，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量，以1.0～1.2g/（kg·d）為宜，不吃霉變食物，定時(shí)定量進(jìn)餐，保持大便通暢，防止便秘。

    3.討論

    糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，糖尿病引起機(jī)體繼發(fā)性免疫功能低下，可發(fā)生多種感染，文獻(xiàn)報(bào)道約60%的患者自感染到膿腫的形成至少要3周以上，而感染的存在增加了對(duì)血糖控制的困難，兩者互為影響。因此，胰島素強(qiáng)化治療使胰島B細(xì)胞有休息狀態(tài)，促進(jìn)B細(xì)胞再生，便于調(diào)節(jié)血糖，使血糖容易控制在5.8～9.0mmol/L以內(nèi)。另外微創(chuàng)手術(shù)治療穿刺點(diǎn)小，防止細(xì)菌入侵，皮膚易愈合，創(chuàng)傷性小，有效的內(nèi)科治療和精心護(hù)理可減少病人痛苦，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快恢復(fù)病人勞動(dòng)能力，獲得社會(huì)效益。