1.呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用

    1.1上呼吸道感染
    上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱，包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎。其病原體90%以上為病毒，常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高，病程較短（通常為1周）。治療以休息、多飲水及對癥為主，不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10天沒有改善，并出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕病、腎小球腎炎）時可使用抗生素?？股厥走x青霉素族（青霉素G、阿莫西林），也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5～7天，伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10～14天。若有嚴重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。

    1.2　下呼吸道感染
    是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細菌（常見的有革蘭氏陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌；厭氧桿菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌等）、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細菌感染率為80%,兒童為70%。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。
    目前醫(yī)學(xué)界公認院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主（主要為肺炎球菌），其次為革蘭氏陰性桿菌（最常見的為肺炎克雷伯桿菌）。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌，其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選，但近年來細菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨芐西林耐藥率達50%,對紅霉素及克林霉素耐藥率達50%～70%。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達97%以上，對紅霉素及克林霉素耐藥率達70%左右，對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報道。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低，特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系，抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高，分次給藥可使總有效時間增加。β-內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對于輕、中度感染可口服給藥，對于嚴重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥，并可聯(lián)合使用抗生素，一般二聯(lián)即可達滿意效果。下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制

    1.2.1喹諾酮類抗生素
    是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍，在肺泡上皮中比血液中高2～3倍，在肺泡巨噬細胞中比血液中高9～15倍。

    1.2.2　β-內(nèi)酰胺類抗生素
    在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（棒酸、舒巴坦）合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強效殺菌活性。

    1.2.3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
    最常用于治療院外細菌性呼吸道感染，對革蘭氏陽性球菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌）有強大的抗菌活性，對革蘭氏陰性桿菌（如流感嗜血桿菌）及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性，并對不典型肺炎（支原體、衣原體、軍團菌）有肯定療效。其新一代藥物（如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高，組織細胞濃度及血藥濃度高，維持持久，不良反應(yīng)少。

    1.2.4氨基糖苷類抗生素
    對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性，其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時間依賴性，故主張短療程、大劑量、每日1次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內(nèi)，速度緩慢，局部用藥能保持良好的濃度。

    2.消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用

    2.1膽系感染
    膽系感染是指整個膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變，多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變，而炎癥又促進了結(jié)石的形成和增多，并有較高的病死率（11.8%）。正常情況下，膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道，故致病菌與腸道菌叢基本一致，以大腸桿菌為主，其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌，且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51%左右。選用抗生素時應(yīng)考慮致病菌種、細菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素，膽汁培養(yǎng)及藥物試驗具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗結(jié)果之前，要選擇具有強大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。

    2.1.1青霉素類
    青霉素G在膽汁中濃度不高，對膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度，效果不理想。而氧哌嗪青霉素對膽道致病菌有強大的殺菌活性，同時，膽道濃度高于血清濃度。

    2.1.2頭孢菌素類
    第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效，故腸球菌感染時可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效，頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉（先鋒必）的膽道濃度高于血清濃度，可用于膽系感染，但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力，且腎毒性低，但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。

    2.1.3喹諾酮類
    對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性，在膽汁中可達有效濃度，對膽道混合感染病人較為適宜，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。

    2.1.4氨基糖苷類抗生素
    對革蘭氏陰性桿菌有強大殺菌作用，但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。

    2.1.5甲硝唑
    對常見厭氧菌有較強的抗菌活性，且膽汁中濃度大于血清濃度，故常用于膽系感染的治療，與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素，或加二、三代頭孢（除頭孢他定、頭孢美他醇），或加喹諾酮類藥物，均可獲得良好的效果。

    2.1.6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
    對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性，膽汁中濃度大于血清濃度，但有一定肝毒性，故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式，應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后3～4天即可停藥。對于病因不明的嚴重感染，需要較長時間用藥時，容易產(chǎn)生細菌耐藥，應(yīng)采取聯(lián)合用藥。

    2.2腹腔感染

    2.2.1肝硬化伴有腹腔感染
    肝硬化患者免疫力低下，易發(fā)生細菌性腹腔感染，且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強而普遍用于治療腹腔感染。但國外資料報道對大腸桿菌耐藥率達50%。發(fā)生腹腔感染后，患者病情迅速惡化，故強調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，開始幾天劑量要大，不能等待細菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，用藥時間不少于兩周。

    2.2.2其他原因的腹腔感染
    經(jīng)常是多種細菌的混合感染，治療需選用對多種細菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物，嚴重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥，并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停藥。

    3.泌尿系感染

    泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)，感染85%的尿路感染為大腸桿菌所致，其次為副大腸桿菌，綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥（用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗）。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素，并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥，但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短，1日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度，達到最佳治療效果。療程一般為2周。

    4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥，早期及時正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物，才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶，而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細菌的感染，故采用一種有效的抗生素即可。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥，但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給藥。

    5.骨科感染性疾病

    骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時，宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達有效濃度、細菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭孢菌素等易進入關(guān)節(jié)腔，故宜于使用；而紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔，且毒性相對較大，故不適宜應(yīng)用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌，故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物，另一種為廣譜抗生素。細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后應(yīng)及時調(diào)整用藥，抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周。

    6.皮膚軟組織的感染

    皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸，并且受到外傷的機會遠遠高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥，中、重度者應(yīng)采取全身給藥。治療以青霉素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主，故應(yīng)選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑為宜。綜上所述，不同部位感染的細菌及抗生素敏感性均有不同的特點，在藥敏試驗結(jié)果回報前，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情、感染部位經(jīng)驗性選用抗生素。對于每個感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗的結(jié)果，進行個體化治療。不可盲用、濫用、長時間大劑量使用或低濃度使用抗生素，否則不僅會造成經(jīng)濟上的浪費及抗生素的毒副作用，更重要的是會導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加。