作者：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防止重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 于振濤

    食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，世界上49%的新發(fā)病例來自中國，新增病例數(shù)和死亡人數(shù)均居世界首位。食管是攝入飲食、獲取營(yíng)養(yǎng)的主要通道，因腫瘤本身的影響，惡液質(zhì)的發(fā)病率達(dá)60%——80%,僅次于胃癌。食管癌的治療首選手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激以及術(shù)后禁食又進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療顯得尤為重要。

    營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥

    營(yíng)養(yǎng)診斷是治療營(yíng)養(yǎng)不良的第一步。本文推薦使用PG-SGA為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要工具，它最先由美國Ottery于1994年提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到美國營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（Amencan Dietetic Association,ADA）等單位的廣泛推廣與應(yīng)用，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也是中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行大規(guī)模腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的評(píng)估手段。

    營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于圍手術(shù)期患者手術(shù)安全有重要作用。體重減輕、臨床分期及手術(shù)完整切除率被列為影響患者5年無病生存期的三個(gè)重要影響因素。營(yíng)養(yǎng)治療方案因患者經(jīng)口攝入能力及體重變化而制定。

    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療推薦用于：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者；中度營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10%——19%）也可能獲益于營(yíng)養(yǎng)治療的患者；輕度營(yíng)養(yǎng)不良不推薦人工營(yíng)養(yǎng)的患者（體重丟失<10%,60%能量需求可經(jīng)口攝入，如食管粘膜早期病變患者）。

    術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療推薦用于：所有受益于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的患者；所有營(yíng)養(yǎng)不良的患者；術(shù)后無法經(jīng)口攝食的患者或術(shù)后1周經(jīng)口攝食<60%能量需求的患者。

    無明顯人工營(yíng)養(yǎng)需求的患者：體重丟失<10%,60%能量需求可經(jīng)口攝入，如內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)后患者。

    人工營(yíng)養(yǎng)途徑

    食管癌患者人工營(yíng)養(yǎng)的途徑同樣包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈）?？诜巧淼耐緩?，是第一選擇。管飼途徑包括：①經(jīng)鼻途徑：有鼻胃管、鼻腸管；②經(jīng)胃途徑：有普通手術(shù)胃造瘺、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG;percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy,PRG）；③經(jīng)腸途徑：空腸造瘺。靜脈途徑包括：①外周靜脈途徑；②中心靜脈：經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（pe**herally inserted central catheter,PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC）、輸液港（port）。

    手術(shù)患者  可接受手術(shù)的食管癌患者手術(shù)方式通常包括：經(jīng)腹腔切除、左胸切除、左胸腹聯(lián)合切除、右胸+上腹切除、右胸+上腹+左頸切除，此外還包括食管腔鏡切除及內(nèi)鏡下黏膜切除等方式。無論術(shù)者采取哪種手術(shù)方式，其所致創(chuàng)傷都是較為嚴(yán)重的。完善的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃對(duì)減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有積極意義。食管癌術(shù)后因進(jìn)食習(xí)慣改變術(shù)后半年內(nèi)體重降低明顯，D'Juorno等學(xué)者分析205例食管癌術(shù)后一年內(nèi)體重變化情況，55%的患者丟失10%以上的體重。綜合營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃制定取決于患者經(jīng)口進(jìn)食能力。Mariette等經(jīng)典研究建議，如果患者經(jīng)口攝入能量不足75%時(shí)，可開始考慮給予營(yíng)養(yǎng)治療；當(dāng)口服攝入能量不足50%,建議行管飼營(yíng)養(yǎng)治療。

    1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)  空腸造瘺為首選營(yíng)養(yǎng)治療途徑，食管癌患者手術(shù)時(shí)應(yīng)該常規(guī)實(shí)施空腸造瘺。通常推薦術(shù)后第1天用輸液泵勻速滴注葡萄糖250ml+10%氯化鉀20ml,滴速20——30ml/h;術(shù)后第2天，在以上基礎(chǔ)上加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液并在術(shù)后第4天達(dá)1000ml,滴速通常在60——80ml/h;如患者術(shù)后存在高代謝情況，48小時(shí)內(nèi)可耐受高達(dá)2000ml/24小時(shí)灌入營(yíng)養(yǎng)治療，見表1.輸入期間注意溫度，應(yīng)用加溫器將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加溫至38℃左右，以免**腸道而引起腹脹、腹瀉。患者平均需要15天過度至完全經(jīng)口進(jìn)食，但仍有25%左右的患者仍然接受20天以上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或者伴有術(shù)后放化療嚴(yán)重消化道癥狀的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間可酌情增加至半年甚至更長(zhǎng)。此外，空腸造瘺仍存在相關(guān)并發(fā)癥，如造瘺口疼痛，造瘺口紅腫，造瘺口滲液以及導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞，感染等。

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    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)另外一個(gè)重要途徑是鼻胃管、鼻十二指腸管。留置鼻飼管簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)，不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但有進(jìn)食后吞咽困難、鼻咽部不適、疼痛、黏膜潰瘍、出血等短期并發(fā)癥。與空腸造瘺比較，不存在創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)。因此推薦用于無需接受放化療的早期食管癌患者，見圖1.

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    2、腸外營(yíng)養(yǎng)  ASPEN推薦完全腸外營(yíng)養(yǎng)為食管癌患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)功能障礙營(yíng)養(yǎng)治療備選方案。大量研究證實(shí)，術(shù)后完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及住院時(shí)間較接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者相對(duì)較高，但完全胃腸外仍可作為備選方案。

    術(shù)前新輔助治療患者

    初診局部進(jìn)展包括局部腫物較大、食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的食管癌患者，術(shù)前新輔助放化療為首選治療。此類患者因放化療產(chǎn)生代謝改變及不良反應(yīng)使其營(yíng)養(yǎng)狀況較為特殊?？谇火つぱ装Y、食管炎癥、腸炎是新輔助治療常見的并發(fā)癥。很多患者因此無法保證足量經(jīng)口能量攝入。

    1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)  大部分患者可通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維持圍手術(shù)期能量需求，并且有利于圍手術(shù)期患者體重維持。新輔助治療患者治療結(jié)束后仍需接受手術(shù)治療。鼻胃管及鼻腸管因其無創(chuàng)是推薦的首選營(yíng)養(yǎng)治療途徑，但由于患者耐受性差及放置時(shí)間短（2——3周）仍有其局限性；內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)選擇需慎重，因?yàn)槲覆繛槭彻苁走x替代管腔，胃造瘺術(shù)時(shí)易損傷胃壁及胃網(wǎng)膜右血管；而經(jīng)皮口空腸造瘺術(shù)同樣存在損傷血供等問題，開放空腸造瘺術(shù)增加了開腹手術(shù)粘連風(fēng)險(xiǎn)而影響二次手術(shù)，同時(shí)如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥會(huì)影響患者新輔助治療時(shí)間。因此接受新輔助治療患者營(yíng)養(yǎng)治療路徑選擇需要治療組綜合考慮。

    2、腸外營(yíng)養(yǎng)  對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)攝入障礙患者，可酌情考慮行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管及輸液港為推薦途徑，可以長(zhǎng)期留置，以備后用。

    制劑和配方

    食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療的制劑和配方與其他腫瘤基本相同，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。但是，由于食管手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者伴有不同程度的免疫功能抑制，增加術(shù)后死亡率及感染率的發(fā)生，增強(qiáng)免疫功能可以降低這些并發(fā)癥。因此，免疫營(yíng)養(yǎng)是食管手術(shù)患者的一個(gè)優(yōu)先選擇。

    營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施

    對(duì)于腫瘤的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的五階梯治療模式，食管癌也同樣要遵循，但由于食管癌手術(shù)的自身特點(diǎn)，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施方面也有所不同。

    食管癌患者術(shù)后一般需禁食5——7d,經(jīng)口進(jìn)食較為困難，關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前研究逐漸增多，研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復(fù)，降低術(shù)后感染，縮短住院時(shí)間，但是對(duì)于食管癌來說，尤其是術(shù)后24h之內(nèi)，是否能夠獲益，目前還有爭(zhēng)議。

    2009ESPEN指南指出，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有獨(dú)特的生理學(xué)優(yōu)勢(shì)，是目前首選的營(yíng)養(yǎng)方式。腸外營(yíng)養(yǎng)有其優(yōu)點(diǎn)，指南推薦腸外營(yíng)養(yǎng)采用“全合一”的模式，每日同步24h輸注，不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方式，充分利用二者的優(yōu)勢(shì)，減少相應(yīng)并發(fā)癥。食管癌術(shù)后病人推薦應(yīng)用聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)模式。Lidder P等研究表明，腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療可以控制血糖升高，避免了單純腸外營(yíng)養(yǎng)引起的高血糖、胰島素抵抗。

    對(duì)于食管癌營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的幾點(diǎn)建議：①消化道功能正常者，以胃腸道管飼補(bǔ)充為主，可選擇大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；胃腸功能部分喪失者，用胃腸造口/加部分腸外營(yíng)養(yǎng)；②胃腸功能喪失者，首選腸外營(yíng)養(yǎng)；昏迷或不能進(jìn)食者可用管飼或部分腸外營(yíng)養(yǎng)。胃腸道功能恢復(fù)良好時(shí)，盡可能采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，并鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。

    文獻(xiàn)來源：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015,2（2）：19-22