目前，微創(chuàng)的理念更多賦予婦科醫(yī)生的思維是腔鏡手術，其實不然。在提倡微創(chuàng)手術的今天，經腹子宮切除術（TAH）的比例逐漸降低而經**子宮切除術（TVH）的比例顯著上升，國外報道TVH占子宮切除術的60%——90%,國內少數(shù)醫(yī)院高達90%左右，而大多數(shù)醫(yī)院還不足10%,有的醫(yī)院尚未開展陰式子宮切除術。

    早在外科消毒滅菌法、麻醉學尚未發(fā)展的19世紀，婦科先驅們就已經開始嘗試TVH及治療宮頸癌經**廣泛子宮切除術（紹塔手術schauta-operation）。TVH比TAH約早50年。然而，由于麻醉技術和抗生素的發(fā)明，以及**手術操作本身的難度，使這樣一種理想的、更為微創(chuàng)的經自然腔道手術途徑盛行一段時間后，被經腹途徑所取代，使得20世紀內未能得到應有的廣泛應用。經**子宮肌瘤切除術，其手術要點、步驟與TVH大同小異，特推介一文，以饗諸位。

    一、子宮肌瘤剔除概述

    子宮肌瘤手術是婦科最常見的手術，子宮肌瘤剔除根據手術路徑有經腹、腹腔鏡、陰式3種選擇，其中腹腔鏡與陰式手術具有微創(chuàng)的特點，是臨床上子宮肌瘤剔除的微創(chuàng)方式。腹腔鏡子宮肌瘤剔除具有切口小、利于盆腔情況的觀察、恢復快等優(yōu)點，但也存在著儀器設備要求高、腹腔鏡下縫合困難、縫合不致密（再次妊娠子宮破裂的風險大）、肌瘤粉碎存在惡性腫瘤播散的風險（FDA對子宮肌瘤粉碎器已發(fā)出警告），同時腹腔鏡子宮肌瘤剔除術存在大肌瘤、多發(fā)性肌瘤不易剔除的局限性。而陰式子宮肌瘤易剔除，具有無切口（經人體自然腔道）、操作直接、具有開放式手術縫合的優(yōu)勢，但要求術者要有陰式手術的經驗及對不同部位的肌瘤取出的技巧。高位肌瘤（宮底、宮體部）需翻轉子宮后剔除，低位肌瘤可切開**前、后、側穹窿部直接剔除。

    二、陰式子宮肌瘤剔除方法及經驗

    陰式子宮肌瘤剔除的方法，根據肌瘤的不同部位、大小、單發(fā)、多發(fā)的情況，剔除的方法亦有區(qū)別。簡述如下：

    1.高位肌瘤（位于宮底、宮體前后壁的肌瘤）一般施行子宮向前翻轉后剔除，先切開**前穹窿上推膀胱，剪開反折腹膜，用螺鉆鉆入子宮或肌瘤，如肌瘤較大，邊剔除、邊翻轉子宮的方式取出，肌瘤較大時可分塊縮小取出，縫合子宮后送回腹腔，放置引流，縫合**。

    2.低位肌瘤：位于宮頸前、后、側壁的肌瘤，采用切開**前穹窿（前壁肌瘤）、后穹窿（后壁肌瘤），側穹窿（側壁肌瘤），剔除后縫合，一般不需施行子宮翻轉。

    3.子宮后壁肌瘤，可采取俯臥位的方式剔除肌瘤，讓病人采用俯臥叉腿位，切開**后穹窿，根據肌瘤部位的高低可翻轉子宮或不需要翻轉子宮的方式剔除肌瘤，這樣就可把后壁的子宮肌瘤剔除變?yōu)樽訉m前壁肌瘤的方式剔除。

    4.剖宮產、子宮肌瘤剔除術后的病人分離膀胱宮頸間隙粘連處要慎重，以免膀胱損傷，順利分離的技巧是貼近子宮銳性分離，鈍性分離膀胱宮頸間隙不是明智的選擇，因粘連處組織致密，膀胱壁較松軟，容易推破膀胱；遇有內異癥的子宮直腸陷凹粘連的病人，當施行**后穹窿切開始，切勿損傷直腸。

    5.腹膜外子宮肌瘤剔除：經陰子宮肌瘤剔除的另一個特點是當肌瘤在宮頸前、后、側壁時，肌瘤的一部分在腹膜外，剔除肌瘤時可不進入腹腔，在腹膜外即可剔除，更體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的特點，腹腔內無任何干擾。

    6.多發(fā)性子宮肌瘤的陰式剔除：對于多發(fā)性的子宮肌瘤剔除，腹腔鏡下剔除存在一定的局限性，缺乏觸摸感，只能靠術前B超或MRI的精確定位，再結合肌瘤在腔鏡下所處的位置加以判定后剔除，有一定的盲目及不確定性，即使一個優(yōu)秀的腹腔鏡醫(yī)師也容易造成肌瘤殘留，而陰式肌瘤剔除是具有開放式肌瘤剔除的優(yōu)點，可直接觸摸，能達到“觸到即剔掉”的效果，且子宮縫合及成形較好，故多發(fā)性肌瘤剔除陰式更具有優(yōu)勢。

    7.大肌瘤剔除，肌瘤的大小不是可否行陰式剔除的唯一決定條件，能有效施行肌瘤的縮小才是最重要的，與開腹小切口肌瘤剔除一樣，先縮小肌瘤再剔除，化整為零、分割瓦解。

    8.未產婦、有再孕要求的不是陰式手術的禁忌癥：**條件是手術難易的一個因素，此時手術者的手術技能、技巧起較大作用，對有再孕要求的患者，陰式手術子宮能有效縫合和成形，對預防再孕時子宮破裂方面較腹腔鏡手術存在一定的優(yōu)勢。

    三、陰式子宮肌瘤剔除術的重要性

    近年，隨著腹腔鏡、宮腔鏡設備和技術的提高，腹腔鏡下肌瘤剔除、宮腔鏡下肌瘤電切非常盛行，但腹腔鏡下剔除肌瘤的缺點亦不應回避，對大肌瘤、多發(fā)性肌瘤、“碎石樣”肌瘤不易剔除、肌瘤粉碎可能帶來的惡性腫瘤播散的風險，腔鏡下縫合的缺陷，對再孕子宮破的風險提高，這些應是腹腔鏡下剔瘤的不足之處。陰式子宮肌瘤剔除的優(yōu)勢在于，所用設備簡單、手術直接、有開放式手術的優(yōu)點等，但陰式肌瘤剔除，要有喜愛開展陰式手術的醫(yī)生，有較熟練的開腹手術的基礎，并逐步提高陰式手術的技能和技巧，不斷積累經驗，隨著技術和技能的提高，就會對陰式手術產生興趣，完善的陰式手術會節(jié)約成本、給病人降低費用、帶來更加微創(chuàng)的效果，婦科醫(yī)生才能從腹部手術渠道（包含腹腔鏡）走向自然腔道手術，經**手術應是婦科醫(yī)生首先研究的方向，體現(xiàn)婦科醫(yī)生的特色，放棄可行的陰式手術去施行開腹及腹腔鏡手術，是否有些舍本求末，值得商榷。開展好陰式的直接手術，才能逐漸促進NOTES手術（經自然腔道的內鏡手術）的發(fā)展與提高。

    總之，陰式子宮肌瘤剔除是子宮肌瘤剔除的一個重要方式，我們在這方面做了大量的探討，幾乎臨床上遇到的肌瘤剔除的病人都可在陰式途徑下加以剔除，我們曾剔除20多個多發(fā)肌瘤，剔除的最大肌瘤重量達1200多克，子宮手術史的病人亦不作為手術禁忌癥。但是陰子宮肌瘤剔除還存在著一定的難點和問題，首要的是臨床醫(yī)師要有嫻熟的開腹手術技術，要具備陰式子宮切除的手術技能，剔除肌瘤后縮宮藥物的應用，術后盆腔內放置引流管防止盆腔腫、感染的發(fā)生。如同腹腔鏡手術的開展一樣，要有一個循序漸進的過程，從簡單到復雜，從易到難的手術的鍛煉和提高，才能逐步達到應付自如的技術彼岸。