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糖尿病腎病的治療
糖尿病腎?。―N)是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時,腎臟作為糖尿病常見受累器官之一,出現(xiàn)腎小球毛細血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積,引起毛細血管通透性增加,最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生彌漫性或結(jié)節(jié)性的腎小球硬化。因此,臨床中多將由糖尿病并發(fā)的腎小動脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎,統(tǒng)稱為糖尿病性腎臟病變,簡稱糖尿病腎?。煌ǔK傅奶悄虿∧I病主要是由糖尿病微小血管病變引起的腎小球硬化。
嚴(yán)格控制糖尿病是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)腎病,應(yīng)該積極控制促使腎病發(fā)展的危險因素,特別是在糖尿病腎病的早期,積極的藥物治療對延緩疾病的進展具有重要意義。
一、控制血糖
長期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因,良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險。有報道提示Ⅰ型糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖可使微白蛋白尿發(fā)生率減少39%。一旦發(fā)展至顯性蛋白尿期,控制意義就小了,但仍有觀察顯示可使臨床蛋白尿發(fā)生率降低54%??梢娍刂蒲菍ρ泳廌N發(fā)生的重要性。
臨床常用的口服降糖藥物包括五大類:① 磺脲類藥物:主要降糖機制為促進胰島素的分泌。②雙胍類:主要作用于胰島外組織,抑制腸壁對葡萄糖的吸收,抑制糖異生。③α-葡萄糖苷酶抑制劑:主要通過抑制小腸上段的α-糖苷酶活性,減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑:近年發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類衍生物具有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類的匹格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗,后者通過與過氧化物酶增生體激活受體7結(jié)合改善胰島β細胞的功能。⑤非磺脲類胰島素促泌劑:可使胰島素快速釋放,有效降低餐后血糖,在每次進餐前即刻口服,又稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑。該類藥作用時間短,較少引起低血糖,且主要通過胃腸道排泄,伴腎功能損害者也能使用。
二、控制血壓
高血壓可引起腎臟損害,反之,腎臟損害也會加重高血壓;降壓治療對于改善腎小球濾過率很重要,要盡可能使血壓降至130/80 mmHg以下;在糖尿病早期,治療高血壓可能比控制血糖更為重要,但兩者要同時進行。
2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)進行治療。ACEI可用于DN的不同時期,對糖尿病患者的腎臟起保護作用。
2.2 鈣離子拮抗劑
具有降壓、保護腎臟的作用,還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進展。但由于具有一定的負性肌力作用,患有重度心力衰竭的DN患者應(yīng)慎用。
2.3 利尿劑
長期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂及血尿酸增高,血鉀降低。因此,對于應(yīng)用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭議。
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