早期復(fù)極（early repolarization,ER）作為一種心電復(fù)極異常現(xiàn)象，在過去的幾十年里，一直被視為一種良性的心電圖（ECG）表現(xiàn)，事實上，早期復(fù)極偽善的表面 可能潛藏殺機。近年來許多流行病學(xué)研究證實，早期復(fù)極與特發(fā)性心室顫動（IVF）和猝死密切相關(guān)，下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極的出現(xiàn)提示了一定的惡性室性心律失常 （MVA）風(fēng)險。一些臨床研究也證實早期復(fù)極與心原性猝死（SCD）相關(guān)，并且是預(yù)后不良的潛在預(yù)兆。

    一、早期復(fù)極的診斷標(biāo)準(zhǔn)和機制

    （一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

    早期復(fù)極的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，但目前公認的標(biāo)準(zhǔn)是至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的J點和（或）ST段抬高≥0.1 mV,其他合并的心電圖表現(xiàn)包括PR間期縮短、QT間期延長、逆向轉(zhuǎn)位、U波等。

    J點/J波是早期復(fù)極典型的心電圖表現(xiàn)之一，大量研究證實，J點/J波抬高與IVF發(fā)生密切相關(guān)。盡管表1中5個病例對照研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)及患病率不盡相同，但 J點/J波抬高在IVF人群中患病率為23.0%-58.0%,均明顯高于對照組，特別是在下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)。這意味著下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點/J波抬高表現(xiàn)可能是早期復(fù)極患者IVF發(fā)作的高危因素之一。有學(xué)者認為，J波可作為IVF患者預(yù)測心律失常復(fù)發(fā)的危險因素。

    另有研究顯示，J點/J波抬高≥0.2 mV是室顫發(fā)作的獨立預(yù)測因子，一過性J波振幅驟然增大可能是惡性心律失常事件發(fā)生一個預(yù)測信號。下壁導(dǎo)聯(lián)J抬高>0.2 mV伴水平型/下斜型ST段改變者惡性心律失常死亡風(fēng)險是無水平型/下降型ST段改變者的3.14倍，而上升型ST段改變不增加心律失常死亡風(fēng)險。

    一些研究表明，QRS波終末粗頓/切跡與惡性心臟事件密切相關(guān)。一項關(guān)于亞洲人群的隨訪研究顯示，QRS波終末粗頓/切跡與不明原因死亡顯著相關(guān)，下側(cè)壁 導(dǎo)聯(lián)QRS波終末粗頓/切跡者不明原因死亡的風(fēng)險是陰性者的2.5倍。Naruse等研究也發(fā)現(xiàn)，QRS波終末切跡與室顫發(fā)作密切相關(guān)，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)。 然而其他研究認為左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波終末切跡的預(yù)測價值優(yōu)于下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)。一項病例對照研究顯示，特發(fā)性室性心動過速/心室顫動組左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波終末切 跡檢出率明顯高于健康對照組而下側(cè)壁無明顯差異，且左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波終末切跡識別良性和惡性早期復(fù)極的敏感性和特異性分別達56.0%和90.0%.盡管這 些研究QRS波終末粗頓/切跡與不良心血管事件關(guān)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)不同，然而均提示了QRS波終末粗頓/切跡可作為一種早期復(fù)極危險分層的重要指標(biāo)。

    （二）機制

    早期復(fù)極的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前許多研究表明，J波實際是心外膜瞬時外向鉀離子流I10介導(dǎo)的動作電位切跡在體表心電圖上的表現(xiàn)，由于I10在心外膜、 心內(nèi)膜心肌的分布差異，外膜明顯多于內(nèi)膜。在心室復(fù)極早期，當(dāng)心室激動從心內(nèi)膜傳導(dǎo)致心外膜時，可產(chǎn)生一個跨壁的電位差，導(dǎo)致J波的形成。

    另外，自主神經(jīng)功能異常也可能參與早期復(fù)極的發(fā)生。一些健康青年人常在迷走神經(jīng)張力增高時，出現(xiàn)典型早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn)，尤其是心動過緩時，J波或ST段抬高更 加明顯。而心律加快后，J波或ST段可有不同程度回降甚至消失。這可能解釋了早期復(fù)極為何常見于運動員和自主神經(jīng)功能障礙患者。

    二、早期復(fù)極與惡性心臟事件

    一系列的證據(jù)表明早期復(fù)極與SCD、IVF密切相關(guān)，并證實了早期復(fù)極增加致死性心律失常的風(fēng)險，早期復(fù)極可能是心原性死亡及惡性心律失常的潛在危險因素（表1）。其機制目前還不完全清楚，可能包括：
 

    （1）I10電流增大導(dǎo)致心室復(fù)極不一致而產(chǎn)生的跨壁電壓梯度差，因2相折返而誘發(fā)MVA發(fā)作。

    （2）心肌復(fù)極不均一引起復(fù)極離散度增大引起的R-on-T和2相折返，從而導(dǎo)致IVF發(fā)作。有報道伴IVF的早期復(fù)極患者心電圖上T波峰-末（ Tp-e）間期、Tp-e/QT間期比值均明顯高于無IVF者。

    （3）遺傳因素：早期復(fù)極患者MVA的發(fā)生亦有遺傳因素參與。有報道基因KCNJ8（Kir6.1）錯義突變引起的IK電流增強與之有關(guān)。美國一項關(guān)于早期復(fù)極遺 傳性的Framingham人群研究顯示，早期復(fù)極陽性者同胞ER發(fā)生率為11. 6%,他們早期復(fù)極的風(fēng)險是ER陰性者同胞的2倍，提示ER具有一定遺傳易感性。

    （4）心室除極異常：信號平均心電圖結(jié)果顯示，IVF患者J波組心室晚電位檢出率達86.0%,明顯高于無J波組（27.0%），但兩組QT離散度無明顯差異，提示心室除極異?？赡苁窃缙趶?fù)極發(fā)生MVA的又一重要基礎(chǔ)。

    三、早期復(fù)極與其他相關(guān)心臟疾病

    1.早期復(fù)極與急性心肌梗死：急性心肌梗死是最常見的心原性猝死原因，近年來發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)極與其惡性心血管事件發(fā)生具有顯著相關(guān)性，是急性心肌梗死恢復(fù)期患者惡性心律失常事件發(fā)生的預(yù)測因子。

    2.早期復(fù)極與Brugada綜合征：早期復(fù)極與Brugada綜合征（BS）是同一疾病還是兩種疾病不同臨床表現(xiàn)是目前爭論的焦點。

    BS是一種由心臟離子通道基因異常所致的原發(fā)心電疾病，特征性心電圖表現(xiàn)為Brugada波（近來將其歸屬于J波范疇）和ST段抬高，伴反復(fù)暈厥、甚至猝 死。但早期復(fù)極與BS又有一定的聯(lián)系。一方面，存在許多相似之處，包括性別、心電圖表現(xiàn)、家族遺傳性、對藥物反應(yīng)或自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的反應(yīng)以及J波形成的離子機制 等。因此有學(xué)者認為他們可能是同一疾病的不同表型。

    另一方面，兩者又有不同之處。首先，心電圖上J波的導(dǎo)聯(lián)分布和振幅不同。早期復(fù)極多在下側(cè)壁、左胸前導(dǎo)聯(lián)，而Brugada波主要表現(xiàn)在右胸前導(dǎo)聯(lián)，且振幅更 高，這可能與BS患者右心室I10電流密度更強有關(guān)。其次，心室顫動發(fā)作的模式也不同。Nam等研究了BS患者和高危早期復(fù)極患者室顫發(fā)作模式的關(guān)系，結(jié)果顯 示高危早期復(fù)極患者室顫發(fā)作時心電圖短一長一短序列發(fā)生率明顯高于BS患者，且室早聯(lián)律間期也明顯短于BS患者。此外，最近研究表明，早期復(fù)極與BS也存在基因關(guān) 聯(lián)性，Watanabe在50例合并IVF的高危早期復(fù)極患者中3例檢出SCN5A基因非同義突變。Barajas-Martinez等對204例BS和早期復(fù)極 患者進行DNA序列分析發(fā)現(xiàn)，其中3例BS患者和1例早期復(fù)極患者均在KCNJ8基因S422L位點出現(xiàn)錯義突變。這些研究不僅為BS和早期復(fù)極的發(fā)病機制提供了 新的研究思路，而且提示了基因檢測在早期復(fù)極危險分層中的重要性。

    3.早期復(fù)極與短QT綜合征：一些研究發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)極與短QT綜合征（SQTs）之間密切聯(lián)系，可能與二者存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)有關(guān)如復(fù)極離散度增大等。早期復(fù)極在 SQTs患者中檢出率高達65 %,遠高于其在QT間期正常組中的檢出率（10%），且早期復(fù)極與SQTs患者惡性心律失常事件密切相關(guān)。與單純短QT間期患者相比，伴早期復(fù)極的短QT間期患者 發(fā)生致命性心律失常風(fēng)險明顯增加。此外，短QT間期也是早期復(fù)極高?；颊叩奶卣髦弧?br />
    4.早期復(fù)極與預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征（WPW）與早期復(fù)極之間有著相應(yīng)的聯(lián)系，早期復(fù)極在WPW患者中檢出率達34.8%-43.0%,但射頻消融術(shù)后早期復(fù)極消失和顯 現(xiàn)的情況均有報道，可能解釋的原因：一方面是WPW繼發(fā)的ST-T改變掩飾了相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的早期復(fù)極，旁道消失后可導(dǎo)致早期復(fù)極顯性化；另一方面，一部分旁道引起的心 室早期去極化可能參與了早期復(fù)極的形成，消融旁道后可導(dǎo)致早期復(fù)極消失。然而上述聯(lián)系的臨床意義需待進一步研究。

    5.早期復(fù)極與心肌?。涸缙趶?fù)極與心肌病相關(guān)，增加其惡性心律失常事件發(fā)生的風(fēng)險。已報道的心肌病包括右室心肌病、心肌致密化不全等。其原因可能是由于心肌病患者 深層心肌內(nèi)陷，心腔小梁形成增加，導(dǎo)致浦肯野纖維系統(tǒng)也隨同深入心肌內(nèi)，引起心室除極延遲和復(fù)極不均一，從而促使早期復(fù)極，甚至MVA發(fā)生。

    四、早期復(fù)極的危險分層

    盡管大多數(shù)早期復(fù)極屬于良性心電圖改變，但極少數(shù)患者仍可能發(fā)生MVA事件。目前尚無有效的早期復(fù)極危險分層策略，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，歸納具備以下特征的早期復(fù)極患 者可能存在高危險性：下側(cè)壁或全導(dǎo)聯(lián)J點/J波抬高≥0.2mV;一過性J波振幅驟然增大；V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波終末明顯切跡；下壁導(dǎo)聯(lián)水平型/下降型 ST段改變；MVA起源與早期復(fù)極分布部位相同；心電圖出現(xiàn)短QT間期或短聯(lián)律間期的室早及心室晚電位；KCNJ8、SCN5A等基因突變。此外對有反復(fù)暈厥 發(fā)作史及猝死家族史者也應(yīng)提高警惕（表2）。
 

    五、如何接待早期復(fù)極就診患者

    事實上，絕大多數(shù)的早期復(fù)極屬于良性心電圖改變，尤其是無任何自覺癥狀（無暈厥發(fā)作、無胸痛等）、無猝死家族史、無室性心律失常病史者。如何從龐大的早期復(fù)極人群中篩查出有猝死風(fēng)險的患者，需要做到：

    （1）仔細詢問病史：早期復(fù)極患者來院就診，醫(yī)生首先需要仔細詢問病史，包括年齡和職業(yè)，因為年輕人、運動員多見，尤其是男性。是否有惡性心律失常發(fā)生事件記錄、猝死個人史和家族史。

    （2）分析心電圖的改變與猝死風(fēng)險：是否有心動過緩，關(guān)注心電圖中J點/J波抬高的程度，早期復(fù)極出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)位置（下側(cè)壁），關(guān)注下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的特殊類型的J波如Brugada波，QRS波終末是否粗頓或切跡，QT間期長短等。

    （3）是否存在猝死相關(guān)疾?。航?jīng)過上述（1）、（2）分析后，需要對早期復(fù)極患者進行臨床篩查以發(fā)現(xiàn)是否有急性心肌梗死、心肌病、短QT和WPW等疾患。

    （4）對有家族史的患者進行KCNJ8、SCN5A基因篩查，以輔助診斷。

    六、早期復(fù)極的干預(yù)

    盡管許多臨床研究均證實早期復(fù)極增加IVF、SCD的風(fēng)險，但其發(fā)生的概率很低。醫(yī)生對于這類患者如何決策干預(yù)方式尤為重要，密切隨訪或視情況輕重給予適當(dāng)干 預(yù)應(yīng)當(dāng)考慮。目前尚沒有長期、大樣本的臨床實驗證實任何藥物或其他辦法能完全有效地預(yù)防早期復(fù)極相關(guān)的MVA,早期復(fù)極高危患者藥物和非藥物干預(yù)如下：

    1.ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是目前惟一被證實對早期復(fù)極高?；颊哳A(yù)防室顫的有效辦法。對有暈厥史、猝死家族史或猝死生還者等早期復(fù)極患者在排除其 他非心原性原因后，應(yīng)置入ICD.對于電生理檢查如能誘發(fā)室速或室顫者，亦應(yīng)置入ICD.置入ICD后如仍反復(fù)發(fā)作室顫和（或）電風(fēng)暴者，可考慮聯(lián)合抗心 律失常藥物治療如奎尼丁、異丙腎上腺素。

    此外，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療也有一定的療效，適應(yīng)于藥物治療無效或ICD置入禁忌等高?；颊?。法國學(xué)者HaTssaguerre等對8例伴IVF的早期復(fù)極患者 進行心電標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，其中5例IVF的起源部位與早期復(fù)極在體表心電圖的分布部位相同，心內(nèi)膜射頻消融異位病灶后室顫消失。然而其有效性有待大規(guī)模試驗和長期隨 訪進一步證實。

    2.藥物干預(yù)：早期復(fù)極高危患者的藥物治療研究較少，目前有效的藥物主要是奎尼丁、異丙腎上腺素，但其療效尚不確定。法國一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，122例ICD 置入后反復(fù)室顫發(fā)作的早期復(fù)極患者，16例發(fā)生電風(fēng)暴者中7例靜滴異丙腎上腺素后電風(fēng)暴立即終止，10例使用胺碘酮者僅3例有效，而使用β受體阻滯劑、利多卡 因、美西津、維拉帕米者均無效。33例反復(fù)室顫發(fā)作者中9例使用奎尼丁治療3年后室顫發(fā)作次數(shù)從原來平均33次降至O,而使用β受體阻滯劑、美西律、維拉 帕米者、胺碘酮、Ic類抗心律失常藥物者均無效。Nam等也報道了5例高危早期復(fù)極患者（有暈厥或猝死發(fā)作史），靜滴異丙腎上腺素后室顫發(fā)作次數(shù)明顯減少，其 中2例聯(lián)合奎尼丁治療后隨訪59個月無室顫發(fā)作。

    七、總結(jié)合展望

    近年來，隨著相關(guān)病例對照研究和前瞻性隨訪研究證據(jù)的出現(xiàn)，人們對早期復(fù)極真正的面目有了進一步的認識。研究表明，早期復(fù)極與惡性心臟事件密切相關(guān)，并且提示預(yù)后不良。盡管發(fā)生這種致命性心血管事件的概率很低，但我們?nèi)圆荒芎鲆曉缙趶?fù)極的惡性度。

    基于現(xiàn)有的研究成果，盡管我們對早期復(fù)極的危險分層及干預(yù)策略，及其與惡性心律失常關(guān)聯(lián)的機制有了一定的認識，但在危險分層和預(yù)后預(yù)測指標(biāo)等問題上尚存在爭 議。因此當(dāng)前最迫切的任務(wù)是進一步闡明高危早期復(fù)極的機制和進行大規(guī)模的前瞻性的臨床隨訪研究，將有助于對早期復(fù)極進行更為準(zhǔn)確的危險分層及有效干預(yù)。