您所在的位置:首頁(yè) > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 三步手術(shù)操作法治療活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎使用過(guò)度?
2013年5月在線發(fā)表在《JAMA Surgery》雜志上的一項(xiàng)最新回顧性研究顯示,當(dāng)需要手術(shù)治療活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)時(shí),盡管兩步操作法一樣安全,外科醫(yī)師寧愿選擇三步操作法。
來(lái)自美國(guó)波士頓市馬薩諸塞州總醫(yī)院的研究者認(rèn)為只要外科醫(yī)師具有治療炎性腸病的經(jīng)驗(yàn),即使患者在應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇或抗腫瘤壞死因子制劑,仍可安全地接受一種兩步回腸袋-肛管吻合術(shù)(IPAA)。
該研究數(shù)據(jù)提示,三步IPAA手術(shù)或許仍有一席之地,但該方法的適應(yīng)癥取決于患者及外科醫(yī)師。"該研究的第一作者Caitlin W. Hicks博士表示。
因?yàn)镮PAA手術(shù)避免了全結(jié)直腸切除術(shù)后永久性造口已成為治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。IPAA通常是兩步操作,有全結(jié)直腸切除術(shù)和暫時(shí)性分流回腸造口術(shù),但是在理想的候選者中,手術(shù)可一步完成,可以省去回腸造口術(shù)。
三步操作--首先是結(jié)腸切除術(shù),然后是行回腸造口術(shù)的IPAA,最后是逆轉(zhuǎn)吻合口--往往在嚴(yán)重活動(dòng)性UC患者或長(zhǎng)期、大劑量使用免疫抑制劑的患者中進(jìn)行。這三個(gè)階段可使吻合口漏較少發(fā)生,因?yàn)槌醮问中g(shù)后不需要應(yīng)用免疫抑制。
該項(xiàng)研究納入144例10年內(nèi)曾行手術(shù)治療活動(dòng)性UC的患者,包括116例(80.6%)曾行兩步手術(shù)者和28例(19.4%)曾行三步手術(shù)者。兩組患者基線特征相似,除了三步操作組患者行急診手術(shù)較多(p<0.001)且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性更多(p=0.04)。兩步操作組更常使用類(lèi)固醇或抗TNF制劑以外的免疫抑制藥物(p=0.004)。
在實(shí)施手術(shù)的10名外科醫(yī)師中,6名實(shí)施超過(guò)50例此類(lèi)手術(shù)。然而,兩步操作組與三步操作組之間由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行的操作百分比沒(méi)有差異。
盡管三步操作組患者首次手術(shù)后住院時(shí)間比兩步操作組患者短(4.3天對(duì)6.6天;p=0.01),但是兩組所有入院的住院總時(shí)間相似。相似地,兩步操作組首次操作的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于三步操作組,但是納入所有操作時(shí)并發(fā)癥總數(shù)無(wú)差異。
多變量分析顯示,唯一影響并發(fā)癥發(fā)生率的因素是外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師最小二乘均數(shù)為1.16次并發(fā)癥,經(jīng)驗(yàn)較少者為2.01次(p=0.02)。5年后,兩步操作組患者腸梗阻平均發(fā)作次數(shù)更多(p=0.007),但是肛管狹窄較少(p=0.01)。在兩步操作組中,由經(jīng)驗(yàn)較為豐富的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低(p=0.05)。相反,如果他們?cè)诮邮苁状问中g(shù)時(shí)使用類(lèi)固醇或抗TNF以外的免疫調(diào)節(jié)劑,則并發(fā)癥較多(p=0.04)。
Paul M. Johnson博士點(diǎn)評(píng)了該文章,他認(rèn)為該研究有趣且有意義,但是與很多既往研究相似,它的局限之處在于樣本量相對(duì)較小,且存在與回顧性研究有關(guān)的固有偏倚。特別是進(jìn)行兩步與三步操作對(duì)比的患者存在選擇偏倚的可能性較高。
Johnson博士的急診手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是實(shí)施改良的兩步操作。第一步包括次全結(jié)腸切除術(shù)和末端回腸造口術(shù)。一旦患者恢復(fù)正常健康,并且停用類(lèi)固醇,則繼續(xù)完成直腸切除術(shù)和IPAA,但不實(shí)施分流回腸造口術(shù)。
"為病重患者實(shí)施IPAA給我的感覺(jué)并不好。"他說(shuō)。"即使有分流吻合口,我還是擔(dān)心吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)太高。"
編譯自:"Is 3-Stage Procedure for Active Ulcerative Colitis Overused?"medscape.May 29, 2013.
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