2015年3月12日-15日廈門召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)大會(huì)上，顏建英教授對(duì)胎盤植入的診斷及危險(xiǎn)因素對(duì)于臨床治療及處理所在的重要意義，目前新型的診斷技術(shù)、超聲和MRI 臨床應(yīng)用分別進(jìn)行了講解。

    胎盤植入的命名有很多，臨床上大部分是以滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層的不同程度來命名，主要分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。這幾年胎盤植入發(fā)生率不斷上升，2000年報(bào)道發(fā)生率為0.04%,比過去50年發(fā)病率翻了10倍。近十年文獻(xiàn)報(bào)道胎盤植入發(fā)病率仍然不斷攀升，上升到0.2%.在三種胎盤植入中大部分以粘連為主，穿透大概占5-8%.

    臨床上胎盤植入對(duì)母兒的危害非常大。其中大家熟悉的危害是出血量非常大，平均可以達(dá)到將近3000ml,這也是產(chǎn)科急診子宮切除非常重要的一個(gè)原因，它所導(dǎo)致的產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡可以高達(dá)7-10%.

    如果能夠在分娩前診斷出胎盤植入，患者的并發(fā)癥和預(yù)后可以明顯改善，比如出血量減少、住院天數(shù)減少，包括新生兒入住ICU的情況也都得到改善。更重要是可以明顯降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率和發(fā)病率。如果在分娩前做出診斷，可以有充分的術(shù)前備血、優(yōu)化手術(shù)資源、多學(xué)科協(xié)作等準(zhǔn)備，對(duì)產(chǎn)后出血的處理也有非常好的準(zhǔn)備措施。

    胎盤植入存在很多高危因素，在臨床上可以借鑒高血壓疾病來采取三級(jí)預(yù)防策略：一級(jí)預(yù)防首先是針對(duì)全體人群進(jìn)行宣教，如提倡計(jì)劃生育，減少不必要的流產(chǎn)，促進(jìn)**分娩，降低剖宮產(chǎn)率，來減少一些可控的危險(xiǎn)因素。二級(jí)預(yù)防，針對(duì)這些高危人群加強(qiáng)孕期隨訪監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)，早診治，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥以及產(chǎn)后出血。三級(jí)預(yù)防，如果發(fā)現(xiàn)了胎盤植入，能夠進(jìn)行非常規(guī)范的治療。分娩前的診斷很重要，能夠更好的做好二級(jí)預(yù)防，其中影像學(xué)的檢查是關(guān)鍵。

    針對(duì)胎盤植入，國內(nèi)外也***了一些指南，如2007年加拿大的，2011年英國的，我國在2013年也***了相關(guān)指南。

    臨床上胎盤植入有一些高危因素，如瘢痕子宮，包括剖宮產(chǎn)，即現(xiàn)在非常高的剖宮產(chǎn)率問題，以及開腹腔鏡的肌瘤剔除、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔鏡的手術(shù)，還有流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)，和高齡，不良的生活習(xí)慣。文獻(xiàn)資料可以看出，剖宮產(chǎn)手術(shù)史、前置胎盤和年齡是其***的危險(xiǎn)因素。英國的一項(xiàng)資料表明，胎盤植入的發(fā)生和剖宮產(chǎn)的發(fā)生是協(xié)同變化發(fā)展的。剖宮產(chǎn)本身是前置胎盤的一個(gè)危險(xiǎn)因素。孕早期妊娠囊種植部位和瘢痕子宮是影響胎盤遷移能力兩個(gè)主要因素。如果胎盤位置低置而且合并有瘢痕子宮，在妊娠晚期診斷胎盤前置的比率是明顯增加的。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，并伴有前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是明顯增加的。前置胎盤中有10%會(huì)并發(fā)植入，同時(shí)將近90%的胎盤植入與前置胎盤有關(guān)系。所以有前置胎盤的病人要高度懷疑是否并發(fā)植入，特別是同時(shí)有瘢痕子宮，而且胎盤在前壁者，更要注意這些問題。

    臨床表現(xiàn)

    臨床上主要表現(xiàn)為晚期無痛性出血，穿透后腹腔內(nèi)出血或血尿。在第三產(chǎn)程有胎盤異常剝離的現(xiàn)象。手術(shù)中可以直視的胎盤植入的情況。

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    臨床上常用的是母體血清中甲胎蛋白和β-hCG,胎兒DNA,及游離胎盤mRNA,還有DNA微陣列技術(shù)的檢測手段。但是沒有非常多的證據(jù)對(duì)這些指標(biāo)有明確的界值，也沒有前瞻性的研究表明這些指標(biāo)有非常明確的診斷價(jià)值，所以在臨床上還沒有非常廣泛的推廣應(yīng)用。

    影像學(xué)檢查

    臨床上應(yīng)用比較多的主要是影像學(xué)，如超聲，MRI,以及現(xiàn)在新型發(fā)展的新型技術(shù)，如3D打印機(jī)，三維超聲重建，數(shù)學(xué)模型等，這些診斷技術(shù)在臨床上是應(yīng)用比較多的。

    超聲

    超聲早期表現(xiàn)為孕囊在子宮下段著床，胎盤血流紊亂，升值胎盤植入在子宮切口部位。中期可以表現(xiàn)前置胎盤、血池、子宮肌層厚度變薄甚至消失、胎盤與子宮肌層間隙的消失、胎盤血流信號(hào)延伸，和膀胱壁中斷或不規(guī)則。這些超聲的異常征象，都有一定的特異性和敏感性?？傊曉\斷的特異性和敏感性都很好，而且經(jīng)濟(jì)方便，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有超聲檢查，它是診斷胎盤植入最基礎(chǔ)的檢查方法。

    英國指南中做了一個(gè)流程，妊娠中期要常規(guī)做超聲檢查，檢查胎盤位置，確定是否有前置胎盤。如果是前置胎盤還要明確是哪一種類型，如果不確定，建議做**超聲檢查來診斷。如果是前置胎盤并同時(shí)伴有瘢痕子宮，要加強(qiáng)超聲的隨訪，明確是否有胎盤植入的明顯征象。簡而言之，在中期做胎盤位置的篩查，到妊娠晚期32-34周，要明確是否有胎盤植入，如果有胎盤植入問題，要制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃。

    MRI

    正常MRI子宮輪廓、子宮三層結(jié)構(gòu)非常清晰，胎盤的血流信號(hào)非常均勻。但是如果發(fā)生胎盤植入，會(huì)有這些異常征象，如前置胎盤、子宮增大、胎盤內(nèi)暗區(qū)、膀胱隆起、子宮下段過度膨脹、胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻、子宮肌層在病灶處的中斷等這些異常的表現(xiàn)。這些異常的征象也是有其各自的特異性和敏感性。

    超聲和MRI都有非常好的診斷效能，這些異常的征象有各自的預(yù)測價(jià)值。因超聲是非常經(jīng)濟(jì)方便的手段，可以作為胎盤植入的基礎(chǔ)檢查方法。MRI因?yàn)槠涑上裉攸c(diǎn)，更清晰全面的顯示病變部位，特別是對(duì)后壁胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲。如果臨床上診斷前置胎盤和可疑胎盤植入，除了做超聲，還可以常規(guī)做MRI的檢查，來明確植入的程度和侵入周圍臟器的情況。

    其他診斷技術(shù)

    現(xiàn)在還有其他一些新型的診斷技術(shù)，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。比如文獻(xiàn)有報(bào)道，可以制定一個(gè)評(píng)分量表，主要根據(jù)臨床的高危因素，和超聲、MRI的數(shù)據(jù)來制定，根據(jù)量表進(jìn)行評(píng)分，預(yù)測發(fā)生胎盤植入的可能性。

    還可以把數(shù)學(xué)的信息運(yùn)用在產(chǎn)科診斷中，比如現(xiàn)在用的比較多的是隱馬爾科夫模型，尤其在內(nèi)外科疾病中運(yùn)用比較多。主要是結(jié)合臨床影像和病理學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)胎盤植入的病例進(jìn)行建模分析，把模型在臨床上運(yùn)用和訓(xùn)練，不斷的改進(jìn)完善后，把孕婦各個(gè)臨床數(shù)據(jù)輸入后，自動(dòng)的計(jì)算判別發(fā)生胎盤植入的概率。

    三維B超重建，是全自動(dòng)掃查，覆蓋整個(gè)腹部和子宮，可以消除醫(yī)生手法的影響，掃描后得到精細(xì)的三維數(shù)據(jù)，生動(dòng)的呈現(xiàn)子宮內(nèi)胎盤和和胎兒情況。

    3D打印技術(shù)，目前在外科得到了大家的關(guān)注。陳敦金教授在國內(nèi)率先把3D打印模型技術(shù)運(yùn)用到復(fù)雜型胎盤植入子宮切除術(shù)，而且取得非常良好的效果。

    胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷。胎盤植入臨床上病理診斷主要有粘連、植入和穿透。粘連在顯微鏡下的典型表現(xiàn)是，胎盤絨毛直接粘附在子宮肌層，絨毛和子宮肌層缺乏蛻膜基板的間隔。植入典型的表現(xiàn)是，胎盤基底部可以看到胎盤絨毛侵入子宮肌層，肌層內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔。

    綜上所述，胎盤植入近些年發(fā)生率上升，在產(chǎn)科是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，分娩前的診斷是重點(diǎn)。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是非常明確的危險(xiǎn)因素，是疾病非常重要的考量因素，也是一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。超聲有非常好的診斷效能，可以作為基礎(chǔ)的篩查方法，還可以聯(lián)合MRI更好的明確診斷。隨著研究的深入和新型診斷技術(shù)的推廣，進(jìn)一步完善胎盤植入的診斷，使得臨床上對(duì)胎盤植入的診療更加從容。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在一定的滯后性和局限性。