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急腹癥定義
急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部急癥。外科急腹癥特指急性發(fā)作的、腹腔內(nèi)的、非創(chuàng)傷性的、以腹痛為主要表現(xiàn)的、常需手術(shù)治療的外科疾病。
急腹癥分類
一、按就診主訴分類
腹痛為主征的急腹癥:急性腹痛多為急腹癥首發(fā)的、突出的、主要的癥狀,又稱為外科腹痛。急性腹痛往往病情危重,必須在幾小時(shí)內(nèi)決定手術(shù)。延誤診斷,失去手術(shù)時(shí)機(jī),將會(huì)給小兒帶來(lái)痛苦,甚至終身的損害。
嘔吐為主征的急腹癥:嘔吐是小兒急腹癥的常見(jiàn)癥狀,多作為腹痛的伴隨癥狀而存在。新生兒急腹癥多為畸形性腸梗阻,從胎兒時(shí)期即存在慢性梗阻,因此,缺乏急性腹痛的表現(xiàn),而以嘔吐為主征。
休克或毒血癥為主征的急腹癥:小兒晚期、重癥急腹癥常以休克為主要臨床表現(xiàn),腹部外科陽(yáng)性體征不明顯,容易誤診、漏診。
胃腸道大出血為主征的急腹癥:消化道大出血是兒科急腹癥癥狀之一,雖多無(wú)腹痛,但情況較急,需早期手術(shù)。
腹部鈍性傷引起的急腹癥:腹部鈍性傷是小兒常見(jiàn)的損傷類型,致傷原因多為交通事故及生活外傷。
二、按病因分類
炎癥性急腹癥:腹腔臟器感染導(dǎo)致的急腹癥,小兒常見(jiàn)的疾病有闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、急性壞死性小腸結(jié)腸炎、美克爾憩室炎、原發(fā)性腹膜炎等。
穿孔性急腹癥:胃腸道穿孔導(dǎo)致的急腹癥,小兒常見(jiàn)的疾病有消化性潰瘍穿孔、傷塞腸穿孔、異物性腸穿孔、先天性巨結(jié)腸并腸穿孔、先天性腸閉鎖并腸穿孔、先天性胃壁肌層缺損導(dǎo)致的胃穿孔、腸壞死導(dǎo)致的腸穿孔。
梗阻性急腹癥:消化道、泌尿系梗阻導(dǎo)致的急腹癥,小兒常見(jiàn)的疾病有腸套疊、嵌頓性腹股溝 斜疝、粘連性腸梗阻、糞石性腸梗阻、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、美克爾憩室并腸梗阻、先天 性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸系膜裂孔疝等。
出血性急腹癥:消化道出血導(dǎo)致的急腹癥,小兒常見(jiàn)的疾病有美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、門脈高壓癥、結(jié)腸息肉等。
損傷性急腹癥:腹部損傷導(dǎo)致的急腹癥,小兒常見(jiàn)的疾病有肝損傷、脾損傷、腎損傷、胰損傷等。
腫瘤、囊腫引起的急腹癥:小兒原有的腫瘤、囊腫破裂、穿孔、出血、扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致急腹癥。常見(jiàn)的疾病有 膽總管囊腫破裂、腎積水破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。
陰囊急癥:陰囊急癥指以陰囊疼痛、腫脹或陰囊內(nèi)容物伴發(fā)局部體征和全身癥狀的一組臨床綜合征。
內(nèi)科疾病引起的急腹癥:某些內(nèi)科疾病可引起外科急腹癥,如過(guò)敏性紫癜并腸套疊、克隆氏病并腸梗阻 或腸內(nèi)瘺、淋巴瘤并腸梗阻等。
急腹癥的鑒別診斷程序
一、器質(zhì)性腹痛與功能性腹痛的鑒別(第一級(jí)分析)器質(zhì)性腹痛:腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點(diǎn)。即持續(xù)6小時(shí)以上的腹痛,腹部局部性陽(yáng)性體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型。以上各項(xiàng)必須具有固定的位置,固定的范圍,固定的性質(zhì),多次檢查不變,為典型的急腹癥。
功能性腹痛:腹痛具有間歇性、泛化性、非固定性的特點(diǎn)。腹痛間歇性發(fā)作,腹軟、不脹,無(wú)固定的緊張、壓痛或腸型??梢猿馄髻|(zhì)性病變。發(fā)作過(guò)后能正常行走,正常飲食,一般可以排除急腹癥。
二、器質(zhì)性腹痛三大類與功能性腹痛兩大類的鑒別(第二級(jí)分析)器質(zhì)性腹痛三大類
※ 局部病變:局部范圍有壓痛、肌緊張。按壓痛的位置作出診斷。如闌尾炎在右下腹有局限壓痛。
※ 腸梗阻:以腹痛、腹脹、嘔吐、便閉為主要癥狀,可以分為兩組進(jìn)行診斷:
(1)腸腔內(nèi)梗阻:以摸到腫物為主征。如腸套疊與蛔蟲(chóng)團(tuán)或食物團(tuán)塊堵塞。
(2)腸腔外梗阻:以摸到腸型為主征。
※ 腹膜炎:全腹有壓痛、肌緊張、腸鳴音消失。又可分為四種情況進(jìn)行分析。
(1)局灶性或蔓延性:如闌尾炎引起的腹膜炎,以右下腹壓痛突出。
(2)原發(fā)性血源性:無(wú)突出的壓痛區(qū),以腹水為主,穿刺涂片多有球菌。
(3)穿孔性:叩診有氣腹,X片見(jiàn)膈下游離氣體。
(4)壞死性:絞窄性腸梗阻引起,多有腹脹,捫診有囊腫樣閉袢腸型,腹腔 穿刺有血水。
功能性腹痛兩大類
※ 原發(fā)性腸痙攣:多為腸痙攣癥,最易于外科急腹癥相混,腹部無(wú)固定之緊張壓痛。腸痙攣發(fā)作多在十分鐘內(nèi)自然緩解,很少超過(guò)一、二小時(shí),痛后吃玩正常。
※ 繼發(fā)性腸痙攣:繼發(fā)性腸痙攣大體上可有8種,分別為:
(1)消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復(fù)畸形;
(2)膽胰管匯合異常、膽總管擴(kuò)張與結(jié)石;
(3)幽門螺桿菌或賈第蟲(chóng)感染;
(4)神經(jīng)性痙攣如腹型癲癇、腹型破傷風(fēng)、脊髓瘤等;(5)血液血管病如腹型紫癜與腸系膜脈管炎;(6)代謝病如克汀病、糖尿??;
(7)慢性免疫病如風(fēng)濕病、川崎病等;
(8)農(nóng)藥中毒及食物中毒。
三、具體急腹癥病變器官的鑒別(第三級(jí)分析)無(wú)論是急腹癥或非急腹癥按此方案分析到某一疾病后,必須按該病的診斷關(guān)鍵反復(fù)核對(duì),方可下診斷。
急腹癥的臨床診斷程序
一、詢問(wèn)病史
小兒難以準(zhǔn)確地表達(dá)病情,兒童腹痛具有某些特殊征象,年長(zhǎng)兒表現(xiàn)為:行走緩慢,身體前屈,手扶腹部,懼怕震動(dòng),拒絕蹦跳,腹部拒按。嬰幼兒表現(xiàn)為:異??摁[,輾轉(zhuǎn)不安或蜷臥不動(dòng),出現(xiàn)顛簸疼痛,即越搖越鬧,越拍越哭。
二、腹部檢查
※ 檢查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。
※ 充分暴露腹部,解開(kāi)尿布,褲子脫至大腿中部。避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)。
※ **以仰臥、屈膝為好,母親懷抱位由于小兒脊柱前屈,易造成腹檢失真。
※ 檢查順序改為望、聽(tīng)、叩、觸,以一種緩和的方式接觸小兒腹部,使小 兒易于接受。
※ 不合作小兒腹部觸診方法
(1)對(duì)比法:急腹癥的腹檢要求發(fā)現(xiàn)腹部壓痛緊張部位,但是嬰幼兒的合作配合常不滿意, 因此強(qiáng)調(diào)應(yīng)用對(duì)比腹檢法,反復(fù)檢查不同部位,觀察小兒的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)壓痛緊張。
(2)三層檢查法:淺層撫摸皮膚疼痛過(guò)敏及張力型腸型;中層按壓肌緊張及壓痛;深層觸摸腫物 及深壓痛。
(3)三次檢查法:嬰幼兒腹部檢查至少經(jīng)過(guò)三次,以明確固定性。每次檢查有一定間隔,若三次有一次查為陰性,則不能稱為固定性,需要繼續(xù)觀察。
(4)鎮(zhèn)靜法:診斷仍不肯定時(shí)睡眠后再重復(fù)檢查。門診患兒可給予10%水合氯醛糖漿0.5ml/Kg/次,嬰幼兒最多不超過(guò)10ml/次。住院患兒為避免術(shù)前飲水,可靜脈推注安定0.3——0.5mg/Kg/次。
三、輔助檢查技術(shù)
腹腔穿刺:腹腔穿刺是除手術(shù)以外最直接、最迅速獲得腹腔內(nèi)情況的簡(jiǎn)便手段,當(dāng)患兒存在腹膜炎時(shí),常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺,根據(jù)穿刺液性質(zhì)及常規(guī)化驗(yàn),確定腹腔內(nèi)病變。
直腸指檢:直腸指檢是小兒腹部檢查的常規(guī)內(nèi)容之一,對(duì)檢查下腹部病變很有意義。而雙合診較單純腹檢或肛查更為可靠。
影像學(xué)檢查:根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn),選擇合適的影像學(xué)檢查方法,以明確診斷。
①腹立位片:當(dāng)腹痛伴有嘔吐、便秘,腹檢有腹膜**征時(shí),應(yīng)拍攝腹立位片,觀察腸管脹氣、腸管張力、氣液面或氣腹,以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。
②鋇灌腸:當(dāng)小兒有腸梗阻征象時(shí),無(wú)法確定梗阻的性質(zhì),鋇灌腸檢查可觀察結(jié)腸是否干癟無(wú)氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大,結(jié)腸空癟,可診斷為完全性機(jī)械性腸梗阻。
③鋇餐造影:上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。全消化道造影只作為不完全腸梗阻的連續(xù)觀察之輔助方法(非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用)。
④氣灌腸:當(dāng)小兒疑有腸套疊時(shí),以6——8Kpa低壓氣灌腸可根據(jù)結(jié)腸內(nèi)包塊影明確診斷,并可結(jié)合臨床表現(xiàn)逐漸加壓至14Kpa試行整復(fù)治療。
⑤腹部B超:小兒腹檢困難,B超檢查可以診斷膽道疾病、蛔蟲(chóng)、結(jié)石、囊腫、胰腺炎、腎石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、實(shí)性囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫等等,闌尾膿腫及周圍浸潤(rùn)都可以通過(guò)B超明確,鹽水灌腸下診斷及治療腸套疊已取得了良好的效果,而對(duì)患兒無(wú)損。
⑥其他診斷方法:
(1)CT、MRI:可作為腹部閉合性損傷、腹部腫瘤的定位、定性診斷。
(2)锝99同位素掃描:對(duì)美克爾憩室胃粘膜異位診斷有幫助。
(3)腦電圖可以診斷腹型癲癇。
(4)13C呼吸試驗(yàn)或幽門螺旋桿菌血清抗體試驗(yàn):用于診斷幽門螺旋桿菌感染。
急腹癥的觀察與探查
一、急腹癥的觀察指征
※ 發(fā)病不足6小時(shí),急腹癥診斷不確者;
※ 腹部陽(yáng)性體征不明確者;
※ 觀察項(xiàng)目包括體征、X線及穿刺物之變化。
二、急腹癥的探查指征
※ 12小時(shí)以上腹痛診斷不明確,但不能排除腸絞窄壞死及腸穿孔者宜手術(shù)探查;※ 休克且有腹征者,應(yīng)邊搶救邊探查;
※ 腹部有固定的腫物、肌緊張、壓痛者;
※ 腹穿穿剌液為血性、膿性、膽汁、糞汁或腹水淀粉酶增高者;※ 大量嘔血、便血,動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白下降者;※ X線平片見(jiàn)結(jié)腸癟縮,小腸高張者。
作者:北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院外科 周紅;來(lái)源:第十屆全國(guó)兒童消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議
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