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病歷管理新規(guī) 有進步也有妥協(xié)

2014-01-06 15:56 閱讀:6743 來源:醫(yī)學界 作者:孫福慶 責任編輯:云霄飄逸
[導讀] 新版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定已經于1月1日起施行。新規(guī)將給醫(yī)療機構的病歷管理帶來哪些影響?又會給患者帶來哪些便利?哪些條款尚存爭議?記者就此采訪了長期從事病案管理實踐和相關法律研究的權威專家。

    新版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定已經于1月1日起施行。新規(guī)將給醫(yī)療機構的病歷管理帶來哪些影響?又會給患者帶來哪些便利?哪些條款尚存爭議?記者就此采訪了長期從事病案管理實踐和相關法律研究的權威專家。

    身份證號與病案號關聯(lián)

    死亡患者病歷復印規(guī)定更明確


    相較于2002版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,新規(guī)增加了許多細致的條款。如明確要求將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)、借閱病歷須在3日內歸還等。

    “新規(guī)更加明確、具體,對病歷管理中的模糊地帶進行了規(guī)范,也考慮到了醫(yī)療機構的現(xiàn)實難處。”北京中日友好醫(yī)院醫(yī)務部主任、病案統(tǒng)計室主任焦建軍教授舉例說,新規(guī)要求身份證號與病案號相關聯(lián),這對糾正目前“一位患者在一家醫(yī)療機構建有多個病歷,且多個病歷采用不同病案號”的現(xiàn)實情況,將起到積極作用。焦建軍說,很多患者為了報銷方便,會用參加醫(yī)保的親友的名字就診,當患者在治療期間死亡或遇其他意外情況時,家屬才來要求改名,新規(guī)的實施有望減少這些情況的發(fā)生。

    對于新規(guī)中封存病歷應簽封**件的規(guī)定,北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任劉愛民深表贊同。“在以往的規(guī)定中,封存病歷一般指的是原件。而如果封存病歷時患者還未完成治療,醫(yī)院就難以得知患者的既往病情,這對患者的治療大為不利。新規(guī)明確,在病歷復印件封存后,原件可以繼續(xù)記錄和使用,這利于維護正常的診療秩序和患者利益。”劉愛民說。

    北京醫(yī)院醫(yī)務處副處長魏亮瑜認為,對于復印病歷的申請人,新規(guī)用“死亡患者法定繼承人或者其代理人”取代了2002版規(guī)定中的“死亡患者近親屬或其代理人”,更加明確,也利于操作。

    門診病歷原則上由患者保管

    專家建議也可由醫(yī)患協(xié)商解決


    2002版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》規(guī)定,“在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責保管”.而新規(guī)明確,門(急)診病歷原則上由患者負責保管,這算是一個不小的變化。

    支持者表示,這樣的變化突出了患者權益。焦建軍認為,一家大型三甲醫(yī)院每年有上百萬人次的門診量,大多數(shù)醫(yī)院沒有足夠的人力、物力來保證這么多門急診病案的管理。門診病歷丟失、病案提供不及時,都是醫(yī)患**的常見起因。此次新規(guī)明確醫(yī)院可以不承擔病歷的管理責任,是考慮到了全國絕大多數(shù)醫(yī)院的實際情況。

    持不同意見者則認為,由醫(yī)院保管門急診病案,有利于發(fā)揮其巨大的科研價值。以北京協(xié)和醫(yī)院為例,該院很早就建立了大病歷制度,要求醫(yī)務人員為具有研究意義的門急診患者建立病歷檔案。劉愛民介紹,目前該院平均每天有約4500份大病歷由醫(yī)院保存,如果失去了這一大塊資源,對醫(yī)院學科發(fā)展、科研和教學來講都是一大損失。此外,患者保存的病歷一旦丟失,對醫(yī)務人員了解患者病情不利,將影響醫(yī)療的連續(xù)性。

    對于這些爭議,魏亮瑜認為,新規(guī)中的這一條款除了考慮到大多數(shù)醫(yī)院的現(xiàn)實,也給患者帶來了更多便捷。由患者保存病歷,有利于不同醫(yī)療機構的醫(yī)生完整了解其病情,也能更好地保護患者隱私。而新規(guī)同時也兼顧了其他醫(yī)院的需求,規(guī)定同時提出,“醫(yī)院建有門急診病歷檔案或已建立門急診電子病歷的,經患者或其法定代表人同意,其門急診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管”.

    “實際上,由誰保管的問題完全可以通過醫(yī)患協(xié)商來解決,主動權雙方都有。”魏亮瑜說。

    電子病歷法律地位仍未確定

    封存病歷期限亦有待明確


    新規(guī)規(guī)定“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”.事實上,醫(yī)院電子病歷經過幾年運行,如今已基本覆蓋了我國絕大多數(shù)二級以上醫(yī)療機構。近年來,各級醫(yī)院在電子病歷上都投入很多,希望借此實現(xiàn)病歷無紙化,減少相關開支,降低成本。“醫(yī)院有了電子病歷,就可以實現(xiàn)病歷無紙化嗎?”焦建軍告訴記者,他曾就此問題咨詢了國家衛(wèi)生計生委相關人員,但對方表示,目前還不能這么理解。

    魏亮瑜說,我國雖然有了《電子簽名法》,但法律的規(guī)定還太寬泛。針對電子病歷來說,要包含哪些要素才成為電子病歷?如何使它具備法律效力?電子簽名如何才能被認可?誰來認可?這都需要衛(wèi)生行政部門、工信部門和司法部門等共同協(xié)商***一個“規(guī)矩”,從技術、法律上給予明確。

    采訪中,專家還談到了對加強病歷管理的期望。

    “新規(guī)對病歷封存期限依然沒有明確規(guī)定。”焦建軍說,封存的病歷要單獨保管,沒有封存期限的限制,會導致病歷占用空間越來越多。在實際操作中,許多醫(yī)院都會在封存病歷時寫一個時限,許多醫(yī)院依據(jù)《侵權責任法》的有效訴訟期,把這一時限定為2年。但這個規(guī)定是否合理合規(guī)?封存病歷到期如何處理?這些都有待進一步明確。

    在新規(guī)中,可以**的病歷資料范圍相較以往并沒有作出太多調整。“按照《侵權責任法》的精神,除了一些客觀的病歷資料,患者的病程、手術討論和死亡討論等主觀病歷資料也應當在可以**之列。但目前新規(guī)里還沒有涉及這些內容。希望今后調整的步子可以更大一些,與法律要求更好地接軌。”魏亮瑜說。

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