高血壓是房顫公認的高危因素，ARB可以有效控制降低血壓，那么其對房顫的遠期危害如心衰及中風有無預防作用？本期NEJM則給出了否定的答案。

    房顫是最常見的心律失常之一。心室率絕對不齊，第一心音強弱不等，心室率快于脈率這房顫聽診三大特點大家也都不陌生。房顫對患者的最大危害還是在于 其長期影響：其不僅使心房喪失排血功能并最終導致心功能不全，還可產(chǎn)生血栓并隨血流運行至全身各處引起體動脈栓塞，尤以腦栓塞最為常見。

    高血壓則是公認的房顫產(chǎn)生的高危因素，并且以往的研究表明，非房顫患者中，降低高血壓可以顯著減少發(fā)生中風及心 衰的危險。那么在房顫患者中是否會有類似的現(xiàn)象發(fā)生呢？“房顫患者聯(lián)用氯吡格雷及伊貝沙坦預防心血管事件試驗”（Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events, ACTIVE I）研究組則認為，伊貝沙坦等血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin-receptor blockers, ARB）可以通過降低血壓及阻滯腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，達到維持竇性心律，預防心血管事件的目的。試驗結(jié)果是否如其所想？

    研究者在已參加兩項研究（氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林、單用阿司匹林、單用口服抗凝藥物對房顫患者療效差異的比較）的患者中，篩選出有中風高危因素及收縮 壓高于110mm汞柱的9016名患者并隨機分成兩組進行雙盲試驗，試驗組每日服用目標劑量為300 mg的伊貝沙坦，對照組服用安慰劑，平均跟蹤隨訪時間為4.1年。第一主要評價終點指標為中風、心肌梗死或由心血管問題引發(fā)的死亡；第二主要評價終點指標 則為上述情況合并住院治療心衰。

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組中收縮壓及舒張壓分別降低3.9 mm汞柱及2.6 mm汞柱，相對于此，試驗組收縮壓及舒張壓降低更為明顯，分別為6.8 mm汞柱及4.5 mm汞柱。兩組中第一主要評價終點指標發(fā)生率均為5.4%/100人年（伊貝沙坦危害比0.99，95%置信區(qū)間，0.91~1.08；P = 0.85）。第二主要評價終點指標在兩組間則存在差異，分別為試驗組7.3%/100人年，對照組7.7%/100人年（危害比0.94，95%置信區(qū) 間，0.87~1.02；P = 0.12）。可見在血壓控制良好的房顫患者中，伊貝沙坦雖然具有溫和降低高血壓的作用，但其在減少心血管疾病、中風、心肌梗死引起的死亡，及合并住院治療心衰的發(fā)生率方面幾無效果。而對于入組時擁有正常竇性心律的患者來說，伊貝沙坦對預防房顫沒有明顯好處。與此同時，試驗組相對于對照組來說，發(fā)生低血壓（127 vs. 64）及腎衰（43 vs. 24）的人數(shù)更多。

    另一方面，患者新發(fā)心衰住院率在試驗組和對照組中分別為2.7%/100人年及3.2%/100人年（危害比0.86，95%置信區(qū) 間，0.76~0.98），表明伊貝沙坦顯著減少了心衰及心血管疾病引起的住院治療。雖然這與既往試驗有所出入，但考慮到該試驗樣本數(shù)量更大，因此可信度 也更高。與此同時，在分析評價該指標的過程中，研究者發(fā)現(xiàn)，房顫患者因心衰引起的住院率高于中風，并且上述兩種并發(fā)癥都可以顯著增加房顫患者死亡率。因此我們對預防心衰必須有與預防中風一樣的重視程度。

    來源：《新英格蘭醫(yī)學雜志》2011-3-10 原始論文

Irbesartan In Atrial Fibrillation. The ACTIVE I Investigators. N Engl J Med, 2011; 364: 928-938.

    原文評論及地址：http://www.bazhua.org/2011/03/irbesartan-atrial-fibrillation.html