骨盆髓臼區(qū)域是軟骨肉瘤等惡性腫瘤的高發(fā)區(qū)域，該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重要臟器多、血運豐富。骨盆惡性腫瘤的切除和重建，出血多、手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且很難達(dá)到安全的外科邊界。因此，雖然骨盆腫瘤切除重建的保肢治療已成為主流，但是半骨盆截肢術(shù)仍是重要的治療手段。

　　傳統(tǒng)的半骨盆截肢術(shù)為后側(cè)臀大肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但在很多情況下，后側(cè)臀大肌皮瓣無法使用，前側(cè)皮瓣覆蓋的半骨盆截肢術(shù)就很好的彌補(bǔ)了這一不足。前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)應(yīng)用股血管束為蒂、股四頭肌為主的大腿前側(cè)肌皮瓣來覆蓋臀后部的軟組織缺損，覆蓋面積大、肌皮瓣血運好，使得臀后部和骶骼關(guān)節(jié)區(qū)域較大腫瘤廣泛切除后的大面積軟組織缺損覆蓋成為可能。

　　一、病例選擇

　　病例選擇行前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨盆區(qū)域骨及軟組織惡性腫瘤，侵及范圍較大行局部切除無法達(dá)到廣泛的外科邊界，需行半骨盆截肢者；(2)腫瘤侵及或反應(yīng)區(qū)達(dá)到臀大肌區(qū)域皮膚或皮下；(3)臀大肌皮瓣區(qū)域內(nèi)有前次腫瘤手術(shù)通道，可能造成腫瘤污染；(4)半骨盆截肢連帶髓骼關(guān)節(jié)切除(經(jīng)骶骨半骨盆截肢)的病例(圖1)。

　　二、一般資料

　　圖1男，30歲，骶骨軟骨肉瘤多次術(shù)后復(fù)發(fā) a 骨盆正位X線片示骼骨軟骨肉瘤(術(shù)后復(fù)發(fā))包塊占據(jù)整個骼骨和髓關(guān)節(jié)外側(cè)，向下達(dá)到股骨大轉(zhuǎn)子水平，部分腫瘤繞過大切跡進(jìn)入盆腔；b增強(qiáng)C下示臀部腫瘤侵及大部分臀大肌，反應(yīng)區(qū)達(dá)到皮下，虛線顯示切除范圍；c  MRl示臀大肌受侵，腫瘤反應(yīng)區(qū)達(dá)到皮下，但前方骼血管束在腫瘤反應(yīng)區(qū)外；d血管造影顯示骼血管束及股血管束通暢

　　三、手術(shù)方法

　　手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行患者側(cè)臥位，消毒范圍上界達(dá)乳頭水平，包括軀干及骨盆的腹背側(cè)，會陰部及整個患側(cè)下肢。前方切口沿骼嵴向下至骼前上棘，轉(zhuǎn)向大腿外側(cè)至骸上囊上緣水平橫過前方至大腿內(nèi)側(cè)，沿內(nèi)側(cè)中線向上至大腿根部，繞過會陰、肛門至臀后正中旁(圖2a)。后方切口為繞過骼后上棘至骶后正中，向下并與繞至臀后的前方切口相連(圖 2b)。

　　圖2前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)手術(shù)切口示意圖a前方切口顯示保留股四頭肌肌皮瓣的范圍b后方切口切口應(yīng)能夠切除原手術(shù)瘢痕

　　首先取骨盆處前方切口，切開腹壁肌肉并將腹膜推向?qū)?cè)，顯露腹膜后結(jié)構(gòu)。結(jié)扎并切斷骼內(nèi)動、靜脈，游離骼外動、靜脈至腹股溝水平，骶髂關(guān)節(jié)水平切斷腰大肌和前方組成股神經(jīng)的神經(jīng)根。從髂前上棘向下，切開闊筋膜，從股外側(cè)肌后緣游離至股骨干，橫過骸上囊上緣切斷股四頭肌，大腿內(nèi)側(cè)從骨薄肌后緣向深部游離，從股血管神經(jīng)束深面進(jìn)行游離，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌后緣至股骨干。遠(yuǎn)端水平股骨內(nèi)后側(cè)結(jié)扎切斷股動、靜脈，結(jié)扎股深血管束后，整體掀起大腿前方股四頭肌為主的股動、靜脈為血管蒂的肌皮瓣直至腹股溝水平(圖3)。皮瓣下方游離恥骨聯(lián)合及恥骨支，盆內(nèi)結(jié)扎并切斷閉孔血管、神經(jīng)束，切開恥骨聯(lián)合臀后部游離骶棘肌顯露患側(cè)骶骨后部，切斷骶棘韌帶和梨狀肌，游離骶前組織，結(jié)扎處理臀上、下血管束，套人鋼絲鋸從骶前孔外側(cè)水平截斷骶骨(圖4)。盆內(nèi)切斷骶結(jié)節(jié)韌帶、閉孔內(nèi)肌、盆底肌肉和其他相連組織.取下半骨盆及下肢。

　　圖4顯露患側(cè)骶骨后部，游離開骸前組織，套入鋼絲鋸從骶前孔外側(cè)水平截斷骶骨

圖5前側(cè)股四頭肌肌皮瓣覆蓋臀后部創(chuàng)面

　　骨蠟封閉骶骨松質(zhì)骨截骨面，充分止血后用前方股四頭肌皮瓣包裹覆蓋后方缺損區(qū)(圖5)，放置引流后逐層閉合切口。

　　術(shù)后充分引流，保持會陰部清潔，抗生索使用1周以上、皮瓣血運好者2周愈合后拆線，絕對臥床至軟組織愈合后下地活動。術(shù)后腫瘤標(biāo)木剖面顯示腫瘤侵及臀區(qū)軟組織范圍。

　　四、治療體會

　　針對應(yīng)用前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)，我們有如下初步的體會:

　　(一)當(dāng)腫瘤侵及髓骼關(guān)節(jié)，需從骶骨截骨時，因操作位于臀大肌皮瓣根部，視野較差且容易影響臀大肌皮瓣血運，不建議使用后側(cè)皮瓣。因此，前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)并非完全因為后側(cè)皮瓣不可使用，而可能只是因為前側(cè)皮瓣血運更好、視野更好、骶髂區(qū)操作更方便。

　　(二)股四頭肌肌皮瓣的遠(yuǎn)端一般可切取至骸骨上緣水平，此長度的股四頭肌肌皮瓣翻轉(zhuǎn)至臀后部，nj覆蓋至骼骨翼最上端甚至再高出5 cm、向內(nèi)超過中線的皮膚缺損。術(shù)中注意肌皮瓣不肩牽拉過緊，以免影響遠(yuǎn)端血運。

　　(三)骼骨腫瘤當(dāng)軟組織包塊較大時，常常會超過坐骨大切跡占據(jù)坐骨大孔，甚至包過髓骼關(guān)節(jié)達(dá)到HE}骨邊緣區(qū)域。在該區(qū)域截骨時，應(yīng)充分顯露骶骼關(guān)節(jié)及HE}骨前后區(qū)域，從骶骨區(qū)截骨(建議截骨線選在HE}前孔的稍外方)，這樣可完整切除腫瘤而不至于造成骶髂關(guān)節(jié)處腫瘤破損。截骨前，應(yīng)先在根部游離并結(jié)扎骼內(nèi)動、靜脈(骼內(nèi)血管主要供血區(qū)域?qū)⒈唤獬?，以防止造成難以控制的臀上動脈等分支的出血、腰HE}神經(jīng)根亦可在出孔處切斷、

　　(四)當(dāng)腫瘤軟組織包塊位于或達(dá)到恥骨支范圍時，常常在腹股溝區(qū)域腫塊與股血管、神經(jīng)束關(guān)系緊密，血管束游離困難或易造成外科邊界不足，此種情況下建議慎用前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)

　　(五)后側(cè)切口切至肛門周圍時，應(yīng)離開肛門3cm以上，以減少術(shù)后污染和便于保護(hù)肛門括約肌

　　總之，前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)同傳統(tǒng)的后側(cè)皮瓣覆蓋相比，雖操作稍復(fù)雜，但對于某些病例，為廠達(dá)到腫瘤學(xué)的廣泛切除，這種手術(shù)方法是最佳的選擇。而在另一些情況下，雖然此兩種術(shù)式均可使用，但應(yīng)用前側(cè)皮瓣半骨盆截肢術(shù)，會給術(shù)中操作帶來方便、使外科邊界更易獲得、術(shù)后并發(fā)癥更少。

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