近年國(guó)內(nèi)對(duì)肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制、診斷、治療有較多研究，與既往相比出現(xiàn)了較大差距，突出問(wèn)題：（1）根據(jù)鈉潴留機(jī)制限鈉、利尿治療不僅未能抑制腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，反而限鈉越嚴(yán)格，RAAS活性就越強(qiáng)。糾正低血鈉后RAAS活性受到抑制；（2）肝硬化腹水患者并非因血管活性物質(zhì)紊亂導(dǎo)致血容量不足而誘發(fā)肝腎綜合征（HRS），而是限鈉、利尿?qū)е卵萘坎蛔阏T發(fā)HRS；（3）國(guó)外（美國(guó)）肝硬化腹水診治指南部分條款相互間出現(xiàn)矛盾。根據(jù)這些突出問(wèn)題，應(yīng)重視對(duì)肝硬化腹水的研究。

　　關(guān)于肝硬化腹水治療的若干問(wèn)題

　　問(wèn)題一：限鈉治療能否使尿鈉保持>78mmol/d

　　美國(guó)肝硬化腹水診治指南強(qiáng)調(diào)“肝硬化腹水患者限制鈉鹽攝入不超過(guò)88mmol/d，口服利尿藥（螺內(nèi)酯與呋塞米），治療目標(biāo)是使尿鈉超過(guò)78mmol/d”。這一治療方法與目標(biāo)很矛盾，因?yàn)槁輧?nèi)酯與呋塞米聯(lián)合使用可使尿鈉增加158mmol/d，24h可使鈉缺失70mmol，約占血漿總鈉量的10%，24h可使血漿鈉下降14.6mmol/L。因此限鈉和口服利尿劑不可能保持生理活動(dòng)需要的血漿鈉濃度，更不能保持尿鈉排泄>78mmol/L。擔(dān)憂的是，限鈉、口服利尿劑治療過(guò)程中，血漿鈉逐漸降低，利尿劑作用減弱或無(wú)應(yīng)答。當(dāng)尿鈉排泄減少時(shí)，美國(guó)肝硬化腹水診治指南稱為頑固性腹水，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡快行肝移植，對(duì)此我們完全有理由認(rèn)為并證實(shí)肝硬化腹水限鈉、利尿治療誘發(fā)了頑固性腹水與 HRS，是美國(guó)肝硬化腹水診治指南錯(cuò)誤判斷頑固性腹水與 HRS發(fā)病機(jī)制的結(jié)果，片面而單純追求RAAS活性問(wèn)題，忽視了血漿低鈉時(shí)反饋性引起RAAS活性增強(qiáng)的這一生理性保護(hù)效應(yīng)。結(jié)果限鈉更嚴(yán)格，血漿鈉就更低，RAAS活性就越強(qiáng)，尿鈉排泄就越少，此時(shí)可診斷為頑固性腹水，但與限鈉、利尿治療有關(guān)。指南推薦使用超常劑量醛固酮拮抗劑，最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d，使用如此劑量為什么仍不能拮抗醛固酮，或患者失去存活機(jī)會(huì)前仍不能抑制RAAS活性，對(duì)這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該引起我們的重視，因?yàn)榈侥壳盀橹惯€沒(méi)有發(fā)現(xiàn)通過(guò)限鈉、利尿及使用醛固酮拮抗劑抑制RAAS活性的報(bào)道。說(shuō)明血漿低鈉反饋性激活RAAS活性作用遠(yuǎn)大于螺內(nèi)酯對(duì)醛固酮的拮抗作用，糾正低鈉血癥對(duì)RAAS活性的抑制作用又遠(yuǎn)大于螺內(nèi)酯的拮抗作用。

　　問(wèn)題二：張力性腹水

　　肝硬化腹水患者治療過(guò)程中，過(guò)分限鈉與使用利尿劑后，因血漿鈉降低，利尿劑作用減弱或無(wú)應(yīng)答，出現(xiàn)了張力性腹水。目前我國(guó)對(duì)張力性腹水預(yù)后判斷、治療與美國(guó)肝硬化腹水診治指南相比有較大差距，（1）“肝硬化腹水患者慢性低鈉血癥常見(jiàn)，很少因此死亡，當(dāng)血鈉 <120～125mmol/L時(shí)才限水”。我們對(duì)此認(rèn)為血漿鈉<125mmol/L時(shí)患者病死率明顯升高，主要死亡原因?yàn)檠萘坎蛔阏T發(fā)的低滲性腦病與HRS，如血漿鈉 <125mmol/L時(shí)仍不糾正，可因滲透壓下降導(dǎo)致血壓下降，循環(huán)衰竭，加速與加重低滲性腦病與HRS患者病情發(fā)展，預(yù)后極為不良，或因低鈉血癥導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變而使其不可逆轉(zhuǎn)。此時(shí)糾正低鈉血癥可增加利尿劑作用，防止神經(jīng)纖維脫髓鞘改變及誘發(fā)低滲性腦病與 V發(fā)生。（2）“張力性腹水患者可先行腹腔穿刺放液，再限鈉和口服利尿藥”。臨床觀察證實(shí)形成張力性腹水前患者已經(jīng)存在低鈉血癥，排放腹水可使血漿鈉進(jìn)一步下降，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)限鈉和口服利尿藥將加重加速電解質(zhì)紊亂，極易導(dǎo)致循環(huán)血量下降及循環(huán)衰竭，是形成低滲性腦病與 HRS主要原因，臨床治療過(guò)程中防止與糾正低鈉血癥與糾正低蛋白血癥同等重要，排放腹水后限鈉與口服利尿藥不利于腹水消退，不僅無(wú)理論依據(jù)與臨床指導(dǎo)意義，反而促使腹水復(fù)原。

　　問(wèn)題三：限鈉與低滲性腦病

　　肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療過(guò)程中常誘發(fā)低滲性腦病，而美國(guó)肝硬化腹水診治指南將電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的低滲性腦病稱為肝性腦病，因肝性腦病與低滲性腦病的發(fā)病機(jī)制與治療方法完全不同，應(yīng)引起關(guān)注。肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療時(shí)較少發(fā)生肝性腦病，如無(wú)上消化道出血等誘發(fā)因素，多為低滲性腦病。低滲性腦病是血漿鈉及滲透壓下降所致，限鈉、利尿治療過(guò)程中，血漿鈉越低，發(fā)生低滲性腦病的機(jī)率就越高，往往與頑固性腹水、HRS并存。如將低滲性腦病誤診為肝性腦病，給予降血氨、脫水等治療不僅無(wú)濟(jì)于事，患者將失去存活機(jī)會(huì)，因此我們建議：肝硬化腹水及 HRS患者限鈉、利尿治療過(guò)程中，血漿鈉與滲透壓下降，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀及體征時(shí)，無(wú)論診斷為肝性腦病還是低滲性腦病均應(yīng)首先糾正低鈉血癥，適當(dāng)限水，能收到脫水、降低顱內(nèi)壓、擴(kuò)容、防止低氯性堿中毒及神經(jīng)纖維脫髓鞘改變等理想效果。

　　問(wèn)題四：HRS預(yù)后

　　美國(guó)肝硬化腹水診治指南指出“HRS預(yù)后很差，內(nèi)科治療目的是在肝臟移植前控制氮質(zhì)血癥，維持電解質(zhì)平衡，治療包括血液透析、血管活性藥物，如多巴胺”。這些治療方法均不能用HRS發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制解釋，并不能解決HRS血容量不足問(wèn)題，更談不上維持水電解質(zhì)平衡，因?yàn)?HRS形成前、后均有低鈉血癥，已出現(xiàn)明顯電解質(zhì)紊亂及低滲性或等滲性脫水，是導(dǎo)致血容量不足的主要原因，此時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂才能抑制 RAAS活性與其他血管活性物質(zhì)失衡狀態(tài)，解決低滲性脫水，恢復(fù)血容量。血液透析及使用血管活性物質(zhì)只能加重血管活性物質(zhì)的紊亂，RAAS活性進(jìn)一步增強(qiáng)，無(wú)助于頑固性腹水及HRS患者的恢復(fù)，很難維持患者生命體征及避免肝移植。因頑固性腹水、HRS、低滲性腦病與低鈉血癥有關(guān)，利尿、排放腹水、導(dǎo)瀉及使用血管活性物質(zhì)時(shí)限鈉不可能解決張力性與頑固性腹水，更不能改變HRS發(fā)病機(jī)制與面臨的肝移植。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糾正低鈉血癥可收到抑制RAAS活性，增強(qiáng)利尿劑敏感性，尿鈉排泄量增加，血清肌酐下降，防止肝性腦病發(fā)生，緩解低滲性腦病與 HRS的效果。對(duì)HRS的治療問(wèn)題我們非常希望同道給予糾正低鈉血癥的臨床觀察。

　　總之，肝硬化腹水患者的低鈉現(xiàn)象應(yīng)引起重視，因?yàn)殁c、氯是維持人體生理活動(dòng)的重要物質(zhì)，健康人與肝硬化腹水患者同樣需要鈉、氯維持細(xì)胞外液滲透壓，調(diào)節(jié)酸堿平衡及神經(jīng)體液，穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，保持神經(jīng)、心臟、血管、肌肉正常興奮性，防止與糾正低鈉血癥是維持肝硬化腹水患者生理活動(dòng)不可忽視措施之一，應(yīng)給予關(guān)注。