陰莖及陰囊的病變,包括畸形,分為先天性(發(fā)育畸形)和后天因素造成的各種嚴(yán)重的陰莖陰囊外形及功能改變。先天性發(fā)育畸形主要有包莖、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、小陰莖、先天性陰莖缺失、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和異位陰囊等。后天性的主要有外傷、手術(shù)或感染等造成的陰莖海綿體的缺失,陰莖硬結(jié)癥等引起的嚴(yán)重彎曲畸形、器質(zhì)性勃起功能障礙,陰莖三件套假體植入術(shù)后的各種并發(fā)癥,外傷或手術(shù)后的陰莖陰囊皮膚的缺失等。本文主要介紹隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位以及各種后天性因素引起的陰莖陰囊病變及相應(yīng)的外科治療。
一、隱匿性陰莖
陰莖體和陰莖頭被鄰近組織掩蓋稱之為埋藏陰莖或隱匿性陰莖,一般是指發(fā)育正常的陰莖海綿體被包埋于恥骨區(qū)的脂肪堆內(nèi),先天性的因素為肉膜發(fā)育異常(彈性差)導(dǎo)致陰莖皮膚未被固定于深筋膜所致,這種患者往往合并有肥胖,導(dǎo)致陰莖體部被增厚的皮下脂肪包埋。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)陰莖外露部分少甚至看不到陰莖體部,但將陰莖皮膚向根部推移后可將陰莖體部完全顯露,且勃起時(shí)長度可達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),這和小陰莖有本質(zhì)的區(qū)別。后天的因素由包皮環(huán)切術(shù)后導(dǎo)致。
隱匿性陰莖目前的治療仍以手術(shù)整形為主,其目的是將被束縛于皮下的陰莖體部松解出來,手術(shù)時(shí)需將陰莖皮膚游離至陰莖根部,并將背側(cè)皮下組織固定于恥骨筋膜處,嚴(yán)重的隱匿性陰莖需游離懸韌帶并切除部分肥厚的皮下組織,包皮展開后可修剪覆蓋腹側(cè)體部,但不宜過多切除,否則會(huì)造成皮膚缺失。覆蓋陰莖的皮膚相對不夠時(shí),可以做陰莖背側(cè)“Z”切開后成形術(shù)或多“Z”切口,以達(dá)到皮膚松解移位的效果。我們認(rèn)為,為達(dá)到術(shù)后最佳外觀效果,對于明顯肥胖患者,需囑患者在控制體重的基礎(chǔ)上擇期手術(shù)。
此外,需特別提醒的是,該類患者龜頭不顯露,往往會(huì)與小兒包莖相混淆,臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)可能會(huì)將隱匿性陰莖誤當(dāng)成包莖而行包皮環(huán)切術(shù),導(dǎo)致術(shù)后陰莖皮膚不足,從而造成人為的陰莖體部包埋于皮下,我們曾收治過數(shù)例這種患者,最后只能行陰莖皮膚松解及轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)。
二、蹼狀陰莖及陰莖陰囊轉(zhuǎn)位
蹼狀陰莖是指陰囊皮膚延伸至陰莖腹側(cè)并與陰莖皮膚融合,陰莖陰囊轉(zhuǎn)位則是陰莖和陰囊的位置發(fā)生改變,根據(jù)其改變的程度分為部分轉(zhuǎn)位(陰莖位于陰囊正中)和完全轉(zhuǎn)位(陰囊完全覆蓋陰莖)。上述兩種畸形都不會(huì)引起臨床癥狀,但其外形的異常卻能導(dǎo)致患者的心理障礙甚至性生活不滿意,故仍需手術(shù)矯正外形。其中蹼狀陰莖手術(shù)方式比較簡單,可將腹側(cè)融合區(qū)橫向離斷后縱向縫合,使陰莖腹側(cè)與陰囊皮膚分開。而陰莖陰囊轉(zhuǎn)位有時(shí)會(huì)合并有各種類型的尿道下裂、尾部退化和性染色體異常等。對合并有尿道下裂的患者可分期(6個(gè)月后)行陰囊成形和尿道成形術(shù)。陰囊成形手術(shù)一般多采用M型切口,將陰莖兩側(cè)的陰囊皮膚轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)下方縫合。國外也有報(bào)道將恥骨聯(lián)合上方的皮膚、皮下鉆孔,將陰莖皮膚脫套后從孔中穿出,再重新覆蓋陰莖皮膚,以達(dá)到陰莖位置上移的效果。
三、陰莖離斷傷
陰莖離斷傷可以是意外損傷或自殘?jiān)斐?,均?yīng)急診手術(shù)。術(shù)前均需清洗、消毒,去除污染組織和凝血塊,保證創(chuàng)面清潔。對于部分離斷且血管條件良好者,術(shù)中僅需將離斷的陰莖白膜及尿道海綿體分別行端端吻合。對于完全離斷的陰莖,應(yīng)盡可能縮短熱缺血時(shí)間,盡快行陰莖再植術(shù),術(shù)中吻合陰莖血管是成功的關(guān)鍵,這要求手術(shù)醫(yī)師有顯微外科的基礎(chǔ)。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況,一般在5~7d開始服用小劑量萬艾可,25~50mg睡前服用有利于患者勃起功能的康復(fù)。
四、陰莖缺失
根據(jù)缺失的嚴(yán)重程度分為部分缺失和完全缺失,多為后天性,可為外傷、腫瘤或醫(yī)源性造成。對陰莖壞死導(dǎo)致的部分缺失,早期控制感染,待壞死組織與健康組織界限明確時(shí)應(yīng)盡快清創(chuàng),以防止壞死區(qū)域擴(kuò)大,術(shù)前可行陰莖海綿體MRI檢查了解缺血壞死的深度。待創(chuàng)面較為“趕緊”時(shí),采用皮瓣、植皮等方法修復(fù)創(chuàng)面,最好用帶血管或帶蒂皮瓣,抗感染力強(qiáng),容易成活。對于缺失程度不嚴(yán)重的患者,術(shù)后多能直接恢復(fù)勃起功能和完成性生活。對于缺損較多者,可采用切斷陰莖懸韌帶的方法,使陰莖延長,再根據(jù)延長后短缺的程度決定是否修復(fù)重建缺失的部分陰莖。目前有采用下腹部軸形皮瓣或腹股溝島狀皮瓣轉(zhuǎn)移來修復(fù)缺損的陰莖部分,也可直接行陰莖再造術(shù)。如合并有尿漏等并發(fā)癥的應(yīng)Ⅱ期修復(fù),酌情行尿道成形術(shù)。對于陰莖完全缺失者,陰莖再造術(shù)是目前惟一的治療方法,需根據(jù)患者的具體情況以及供皮區(qū)的條件設(shè)計(jì)手術(shù)方案。我院目前采用前臂皮瓣或足背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合前臂皮瓣陰莖再造術(shù),術(shù)后效果滿意。但不管采用何種方式來再造陰莖,其最終的目標(biāo)都是:重建出有合適長度和體積的陰莖,并具有一定的硬度,能夠有感覺并對性刺激有所感應(yīng),尿道應(yīng)達(dá)到龜頭,并無尿瘺。
五、陰莖硬結(jié)癥等引起的陰莖彎曲
陰莖硬結(jié)癥目前具體病因不明,目前考慮由陰莖白膜外傷后瘢痕修復(fù)導(dǎo)致,國外報(bào)道成年男性中發(fā)病率可達(dá)3%~9%,硬結(jié)可導(dǎo)致該處海綿體白膜失去彈性,勃起時(shí)陰莖向患側(cè)彎曲。此外,也有少部分是先天性白膜發(fā)育異常導(dǎo)致的陰莖彎曲。上述病變中,如果陰莖彎曲的程度較輕的可不需要外科干預(yù)。但對于那些已經(jīng)影響到性生活的患者,則需通過手術(shù)來矯正彎曲。對于陰莖硬結(jié)癥,手術(shù)時(shí)機(jī)要選在疾病穩(wěn)定6個(gè)月后進(jìn)行。目前陰莖彎曲的矯正手術(shù)方法較多,有的主張切除硬結(jié)后用組織移植(如大隱靜脈壁)替代修補(bǔ)白膜,但有術(shù)后勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。我們近年來采用Lue教授的16點(diǎn)術(shù)式,即陰莖白膜折疊縫合法,我們稱之為“背背佳術(shù)式”,效果好,復(fù)發(fā)率最低(2/52),且復(fù)發(fā)2例與手術(shù)選擇進(jìn)針點(diǎn)欠妥有關(guān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)成功率接近100%。此外,陰莖假體植入法目前也被用于硬結(jié)癥導(dǎo)致的陰莖畸形的矯正中。
六、陰莖折斷
陰莖折斷是指在勃起狀態(tài)下陰莖或尿道海綿體破裂,應(yīng)包括陰莖神經(jīng)血管束的損傷。陰莖折斷主要是性生活中姿勢不當(dāng)或暴力造成,部分為手淫造成。超聲顯像可清楚顯示白膜破裂的位置和大小及血腫范圍,并為手術(shù)定位,可作為檢查首選。陰莖折斷一旦確診,需急診手術(shù),術(shù)中除了要探查陰莖海綿體,對破損的白膜進(jìn)行修補(bǔ)以外,還要注意是否伴有尿道海綿體損傷,特別是有血尿的患者,一定要探查尿道海綿體。另外,還要注意陰莖背深靜脈損傷引起的血腫。若患者在傷后數(shù)天陰莖皮膚有感染壞死時(shí)來診,應(yīng)注意與Fournier壞疽鑒別。無論傷后多長時(shí)間,也應(yīng)積極手術(shù)探查,清除血腫,修補(bǔ)裂口,以減少繼發(fā)的炎癥反應(yīng)和血腫機(jī)化引起的并發(fā)癥。
七、陰莖三件套假體植入及術(shù)后并發(fā)癥
隨著目前男科手術(shù)的發(fā)展和患者對性生活要求的提高,陰莖假體植入術(shù)越來越廣泛的在臨床開展,目前以三件套假體植入法最為普遍。當(dāng)然相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥也成為手術(shù)醫(yī)師需面臨解決的問題。早期出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān),如擴(kuò)張時(shí)損傷尿道、穿破海綿體白膜,導(dǎo)致假體從尿道或冠狀溝等部位穿出,一旦穿破尿道,應(yīng)暫緩假體植入,留置導(dǎo)尿7~10d,擇期再行假體植入。后期出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是支撐體機(jī)械故障,如水泵失靈、連接管斷裂等。此外,感染可以發(fā)生在早期或者后期。發(fā)生感染后需積極抗感染治療,并取出假體,擇期再行假體植入。術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械故障的假體也同樣需將假體取出并重新植入假體。對于一些特殊情況的假體植入患者,如嚴(yán)重的海綿體纖維化,可發(fā)生于感染的假體取出術(shù)后或嚴(yán)重糖尿病患者,該類患者無法用常規(guī)方法擴(kuò)開海綿體腔,故術(shù)前對此應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。我們就曾收治過這兩種情況的患者,術(shù)中沿海綿體縱軸切開白膜,切除纖維化的瘢痕,再選擇較細(xì)的假體勉強(qiáng)植入,術(shù)后隨訪效果滿意。
八、陰莖陰囊皮膚缺失
陰莖陰囊皮膚的缺失多為外傷如陰莖陰囊皮膚撕脫傷,或者腫瘤如Paget病灶切除后,該類患者需手術(shù)修復(fù)缺損的皮膚創(chuàng)面。對于小的缺損,只需將鄰近的陰囊皮膚或者包皮轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋縫合即可,術(shù)中需注意保留轉(zhuǎn)皮瓣的血管供應(yīng)。但對于大面積的皮膚缺損,尤其是陰莖陰囊Paget病,該病變切除范圍需經(jīng)術(shù)中冰凍證實(shí)切緣,有時(shí)創(chuàng)面非常大。我們曾收治過病變累及整個(gè)陰囊皮膚、全部陰莖皮膚、雙側(cè)腹股溝區(qū)及恥骨聯(lián)合區(qū)皮膚和雙側(cè)股內(nèi)側(cè)皮膚的Paget患者,這類大面積缺損的患者只能采用多塊大面積游離植皮覆蓋法,且供皮面積要比受區(qū)面積大10%以上,使得皮膚自然收縮后,無張力地覆蓋創(chuàng)面。另一個(gè)注意的問題是,采用打包加壓固定張力適中且均勻,以利于皮瓣成活,同時(shí)注意預(yù)防感染。當(dāng)然,對于不同面積的陰莖陰囊皮膚缺損,也可有其他多種帶蒂皮瓣覆蓋法。
九、結(jié)語
陰莖陰囊的形態(tài)上的許多病變,包括先天畸形,除了影響陰莖陰囊的外觀、排尿功能外,主要是影響患者性生活和由此帶來的配偶的相關(guān)問題,這些問題除了心理治療外,主要是依靠手術(shù)治療。由于引起陰莖陰囊病變和畸形的病因不同,造成病變的程度也不一樣,不同年齡或不同職業(yè)的患者,以及其配偶的要求各異,給手術(shù)方案的選擇帶來一定的困難,加之有些手術(shù)方法并發(fā)癥多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,或術(shù)者對某一術(shù)式的掌握或理解的不同,不一定達(dá)到預(yù)期的結(jié)果,這些都是我們臨床工作中面臨的問題。根據(jù)現(xiàn)有的泌尿男科手術(shù)原理,結(jié)合顯微外科技術(shù)、皮瓣或皮膚移植技術(shù)等,我們已能解絕大多數(shù)患者的陰莖形態(tài)和勃起功能障礙,使患者達(dá)到滿意和較滿意。但目前仍有一些病例,雖然進(jìn)行了手術(shù)治療,還不能達(dá)到患者理想的外形或功能,如部分陰莖缺損者,陰莖延長或陰莖再造無法達(dá)到非常理想的效果,這些都有待于今后工作中尋找更完善的治療方法。
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