高原是一個(gè)特殊環(huán)境，大氣狀況、地理?xiàng)l件、氣候變化、生態(tài)結(jié)構(gòu)與平原不同。從平原地區(qū)進(jìn)入海拔2500m以上的高原地區(qū)時(shí)，高原反應(yīng)很容易發(fā)生，尤其是快速進(jìn)入時(shí)，大氣氧分壓降低，加之高原環(huán)境寒冷、空氣干燥、強(qiáng)烈紫外線輻射等，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，在神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)下可發(fā)生一系列的代償性變化，以適應(yīng)高原環(huán)境，這個(gè)過程稱之為習(xí)服。但若代償功能失調(diào)即會(huì)發(fā)生急性高原病。海拔越高，大氣中的氧分壓越低，缺氧也越嚴(yán)重。缺氧可引起肺小靜脈血管收縮，阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)可使肺毛細(xì)血管通透性增加；而缺氧及寒冷、低氣壓、紫外線過強(qiáng)等又可致垂體-腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)，大量?jī)翰璺影返妊芑钚晕镔|(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起外周阻力增加，中心循環(huán)量劇增；在低氧刺激下，體內(nèi)抗利尿激素和醛固酮分泌增加，致使體內(nèi)水鈉潴留，最終促發(fā)急性高原病。

    大部分人的高原反應(yīng)比較輕可以自愈，只有少部分人的高原反應(yīng)會(huì)進(jìn)展成為急性高原病，急性高原病又稱急性高山病（AMS），急性高原病病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜、發(fā)展變化快，是高原地區(qū)特有的常見病與多發(fā)病，并可造成多器官損害或功能障礙，嚴(yán)重威脅到人的生命。急性高原病的臨床癥狀包括頭痛，食欲減退，惡心、嘔吐，疲乏無力等。急性高原病的發(fā)病因素與實(shí)際海拔高度、攀登速度以及個(gè)體易感性有關(guān)。急性高山?。╝cute mountain sickness,AMS），若不進(jìn)行治療，部分患者則可能發(fā)展為高原肺水腫（high altitude pulmonary oedema,HAPE）或高原腦水腫（high altitude cerebral oedema,HACE）。一般認(rèn)為HACE是AMS的晚期階段，共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)改變?yōu)槠渑R床特征，可能因腦疝而進(jìn)展為昏迷甚至死亡。本文簡(jiǎn)要介紹急性高原病的防止進(jìn)展。

    1  高原腦水腫

    腦是人體所有器官中對(duì)缺氧最敏感、氧耗量最高的器官，因此腦也是最容易受到缺氧損傷的器官，由于腦對(duì)缺氧的高敏感性和脆弱性，當(dāng)人們進(jìn)入高海拔區(qū)后，常常出現(xiàn)神經(jīng)精神方面的變化，如視覺異常、記憶、行為、情緒等高級(jí)神經(jīng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，人們進(jìn)入4000m的中海拔區(qū)的第5天，數(shù)字記憶和精神運(yùn)動(dòng)能力即有明顯降低。如果快速進(jìn)入5000m的高海拔區(qū)，其書寫能力、數(shù)學(xué)計(jì)算、記憶功能損害更大，同時(shí)聽力、視力、智力和眼-手協(xié)調(diào)能力明顯降低?？梢娙毖鯇?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的生存構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，即使是很輕微的缺氧刺激，也可引起不同程度的腦細(xì)胞和神經(jīng)元的損傷，造成腦功能的不可逆障礙。

    1.1  高原腦水腫發(fā)病機(jī)制

    缺氧雖然是AMS和HACE的觸發(fā)因子，病變過程在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但其確切的病理生理機(jī)制仍然不清楚。多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)病過程為：缺氧→低氧血癥→腦血流量增加→毛細(xì)血管壓增高→血腦屏障通透性增加→腦水腫→顱內(nèi)壓增高→HACE。在腦脊液/腦容積比例較大者，腦脊液緩沖作用較大，不易發(fā)生HACE，只有二者比例較小者才易發(fā)生HACE；其次是血液和腦脊液中CO2的調(diào)節(jié)。CO2擴(kuò)張腦血管，使血流量增加，CO2減少則使腦血流量減少。高原缺氧常引起呼吸加快/過度通氣，造成PaCO2下降，當(dāng)降至2.67kPa（即20mmHg）時(shí)，腦血流量降為正常的一半。已知腦脊液和腦細(xì)胞外液中H+濃度可調(diào)節(jié)腦動(dòng)脈緊張度。當(dāng)腦脊液的PaCO2下降，甚至發(fā)生堿中毒時(shí)，H+減少，腦血流量減少，因而加重腦缺氧所致的腦損害，加之缺氧使腦細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性受抑制，膜上CI-轉(zhuǎn)運(yùn)載體受損，使細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-、H2O增多，形成/加重腦水腫。

    最后，缺氧引起組胺、花生四烯酸、緩激肽等多種介質(zhì)釋放，VEGF生成釋放增加，腦毛細(xì)血管通透性增加，尤其VEGF增多使血腦屏障發(fā)生滲漏，這在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和HACE患者均獲證實(shí)，是形成HACE的重要因素。Hackett等認(rèn)為，高原腦水腫為一種血管源性腦水腫，而導(dǎo)致血管滲漏的主要原因是缺氧引起IL-1和NO釋放過多使腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接的通透性發(fā)生改變，以及氧化應(yīng)激引起膜通透性增高所致。腦內(nèi)液體增加的原因可能是細(xì)胞性水腫（細(xì)胞間滲透性增加），血管性水腫（蛋白質(zhì)和液體外滲入間隙，血腦屏障滲漏），或二者同時(shí)存在。腦缺氧使腦組織能量代謝發(fā)生紊亂，ATP形成減少，細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性受到抑制，不能維持細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差，細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-增多，水隨之進(jìn)入細(xì)胞，形成腦細(xì)胞水腫。但這不能解釋AMS和早期HACE。AMS與低氧血癥相關(guān)不可能損害細(xì)胞-離子的自穩(wěn)態(tài)和引起細(xì)胞腫脹。相比之下，HACE可能與血管性水腫有關(guān)。HACE患者磁共振結(jié)果顯示其變化與血管性水腫一致。進(jìn)一步支持血管性水腫還包括癥狀和體征出現(xiàn)和消失的時(shí)間過程，以及對(duì)皮質(zhì)類固醇的反應(yīng)。

    1.2  高原腦水腫臨床特征

    高原腦水腫的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其前驅(qū)癥狀包括：精神損害，行為改變，這些極易被忽視；另外常見的癥狀還有：頭痛、惡心、嘔吐、幻覺、定向力障礙，比較少見的有癲癇發(fā)作。體征有：共濟(jì)失調(diào)，四肢無力，視神經(jīng)乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。一旦出現(xiàn)這些癥狀，醫(yī)生首先應(yīng)考慮到腦水腫可能。

    1.3  高原腦水腫的預(yù)防與治療

    逐步上升、給予一定的適應(yīng)時(shí)間是預(yù)防高山病及高原腦水腫的最佳策略。但是，決定一個(gè)理想的上升速度是非常困難的，往往因人而異。一個(gè)拙劣的方法就是在3000m以上的高度時(shí)，每天平均上升不超300m，也可每2～3天或每上升1000m休息1天。

    高原腦水腫的病情較重，死亡率高，治療以持續(xù)高流量吸氧或高壓氧吸氧、脫水、利尿、補(bǔ)液（慎用鹽水）為主，注意糾正水電解質(zhì)紊亂，控制感染，并密切觀察患者意識(shí)變化，保持呼吸道通暢，必要時(shí)采用氣管插管。藥物治療臨床上推薦乙酰唑胺，但沒有確定理想的劑量。標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量250mg，每天2次，上升前1天開始服用，廣泛使用的劑量是125mg，每天2次。也可用20%甘露醇250ml快速滴注，每6h 1次以降低顱壓，恢復(fù)神智，病情穩(wěn)定后改為每日1～2次，也可配合使用速尿20～40mg靜推。皮質(zhì)激素、氨茶堿、大劑量維生素C、高滲糖、細(xì)胞色素C等，均有減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞代謝，提供能量、增加氧供、促進(jìn)恢復(fù)的功能，可根據(jù)病情選擇使用。使用脫水劑時(shí)應(yīng)慎重，防止血容量不足，加重循環(huán)障礙而導(dǎo)致病情惡化。嗜睡、神志不清或昏厥時(shí)，配合針灸以促清醒?；颊卟∏榉€(wěn)定后要及時(shí)轉(zhuǎn)至低海拔地區(qū)，以利早日康復(fù)。Dumont等分析指出大劑量的乙酰唑胺（750mg/d）能顯著降低急性高原腦水腫的發(fā)生，地塞米松（4mg/6h）能減少進(jìn)入海拔4000m以上高原地區(qū)時(shí)高原腦水腫的發(fā)生或減輕其癥狀。

    2  高原肺水腫

    高原肺水腫通常是在2～4天內(nèi)上升到3000m高原即可發(fā)生，常與上升速度有關(guān)，發(fā)病率為1%～2%，部分快速上升到4500m的人發(fā)病率可達(dá)10%，從高原下到平原再次返回高原時(shí)亦可發(fā)生。HAPE發(fā)病個(gè)體差異很明顯，具有上呼吸道疾患或感染者更易發(fā)生，有縮窄性肺循環(huán)如單側(cè)肺動(dòng)脈缺失者更加危險(xiǎn)。

    2.1  高原肺水腫發(fā)病機(jī)制

    缺氧引起肺血管一氧化氮（NO），一氧化氮合酶（NOS）下調(diào)和肺動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)變化。血管內(nèi)皮的功能是通過產(chǎn)生血管收縮因子和擴(kuò)張因子調(diào)控血管張力。血管內(nèi)皮產(chǎn)生的NO通過激活平滑肌細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶，使血管擴(kuò)張，增加不同器官的血流量。低氧條件使血管內(nèi)皮細(xì)胞NO產(chǎn)生明顯減少，從而產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而形成HAPE，HAPE患者肺動(dòng)脈收縮壓可達(dá)144mmHg（正常：60～80mmHg）。當(dāng)肺動(dòng)脈高壓傳遞到一些毛細(xì)血管時(shí)，形成毛細(xì)血管壁壓，引起毛細(xì)血管和肺泡超微結(jié)構(gòu)的改變。當(dāng)毛細(xì)血管壓力超過Ⅳ型膠原可承受的破壞壓時(shí)，即發(fā)生上述的內(nèi)皮層/表皮層斷裂，產(chǎn)生滲漏性水腫。當(dāng)人在高原缺氧環(huán)境下，肺泡上皮的VEGF表達(dá)明顯增加，肺泡上皮受到破壞，肺泡液中VEGF進(jìn)入肺血管，與其受體結(jié)合后，提高肺毛細(xì)血管通透性，發(fā)生/加重高通透性水腫的病理過程。臨床HAPE患者血漿和支氣管肺泡灌洗液中VEGF含量明顯增高，支持上述論述。除VEGF外，多種自由基亦參與HAPE的血管損傷。

    2.2  高原肺水腫臨床表現(xiàn)

    高原肺水腫一般在進(jìn)入高原地區(qū)2～5天后發(fā)生。如果在進(jìn)入2500～3000m之前能夠在一定海拔高度地區(qū)習(xí)服1周時(shí)間，則急性高原反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)顯著減少。高原肺水腫早期臨床癥狀包括勞累性呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)能力的明顯減低；病情進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)端坐呼吸，甚至休息時(shí)也感覺呼吸困難，咳嗽加劇，咳粉紅色泡沫樣痰。臨床體征則有皮膚黏膜青紫，心動(dòng)過速，一般體溫>37.5℃，晚期則可導(dǎo)致嚴(yán)重的高原腦水腫，昏迷，甚至死亡。輔助檢查：早期X線胸片及CT掃描胸部呈散在斑片狀改變，晚期呈彌漫性改變。

    2.3  高原肺水腫的預(yù)防與治療

    從高海拔地區(qū)降至低海拔地區(qū)是高原肺水腫最主要的預(yù)防及治療措施，即使只是下降幾百米也有明顯的效果。其次是如果有條件應(yīng)及時(shí)吸氧，最好是高壓氧艙治療。硝苯地平對(duì)預(yù)防、治療高原肺水腫都是比較有效的（用法：首劑10mg口服，以后為20mg/12h）。大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，吸入NO可顯著提高大白鼠的存活率。在一項(xiàng)臨床觀察中，在傳統(tǒng)治療和硝苯地平聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，加入低濃度NO的吸入療效更好。

    3  結(jié)語

    隨著高原旅行的興起，有關(guān)高原病的預(yù)防也日益受到關(guān)注。在計(jì)劃赴高原前對(duì)高原耐受性的預(yù)測(cè)，能很大程度上降低健康人赴高原后患上急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)，盡管有大量的臨床資料及文獻(xiàn)，但是目前對(duì)預(yù)測(cè)高原病的實(shí)驗(yàn)大部分都是令人失望的。醫(yī)生對(duì)高原病的預(yù)測(cè)大部分還是依賴過去的經(jīng)驗(yàn)。高原的適應(yīng)水平、肺功能的檢測(cè)以及血管、肺對(duì)缺氧反應(yīng)的研究對(duì)于預(yù)測(cè)高原病還存在許多自相矛盾的地方。一些有創(chuàng)新的試驗(yàn)也還沒有應(yīng)用到大規(guī)模的人群研究。那些本身有某些慢性疾病的人想去高原，對(duì)于他們的急性高原反應(yīng)發(fā)生率的預(yù)測(cè)研究目前是比較缺乏的，高原地區(qū)的醫(yī)療條件相對(duì)落后，這些人如果要到高原地區(qū)必須攜帶充足的藥物，一旦發(fā)病也要盡快返回平原地區(qū)。對(duì)于兒童、孕婦、老人，則在上高原之前最好咨詢專業(yè)人士。