一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(shí)（2008杭州）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。

    1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確。

    2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血和噴血）、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。

    3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)已下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。
      ①6小時(shí)內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<70mmHg；心律>100次/分或心律增加>20次/分）；
      ②間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心律增加>20次/分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；
      ③藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。

    4.食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)已下表現(xiàn)之一者為再出血。
      ①出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）；
      ②收縮壓降低>20mmHg或心律增加>20次／分；
      ③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降>30g/L。

    5.早期再出血：出血控制后72 小時(shí)–2周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

    6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(shí)（2008 杭州）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。

    1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。
    2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。
    3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.入院第一診斷必須符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。
    2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。
    3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發(fā)再出血者可以進(jìn)入本路徑。
    4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)，血型及Rh因子；
    （2）尿常規(guī)；
    （3）大便常規(guī)+潛血；
    （4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；
    （5）凝血功能檢查；
    （6）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
    （7）甲胎蛋白；
    （8）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?br />     （9）心電圖；
    （10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；
    （11）胃鏡檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體（如ANA、AMA）；
    （2）肝纖維化指標(biāo)（如Ⅳ型膠原）；
    （3）血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；
    （4）胸片、腹部增強(qiáng)CT；
    （5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時(shí)置入鼻胃管，酌情吸氧。

    2.恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時(shí)輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。

    3.藥物治療：
    （1）生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。
    （2）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應(yīng)較多（如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。
    （3）H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。
    （4）抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。
    （5）靜脈營養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。
    （6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情使用。

    4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8–24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)。一般先放氣觀察24小時(shí)，若無出血即可拔管。

    5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針對病因酌情進(jìn)行治療。

    6.二級(jí)預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級(jí)預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級(jí)預(yù)防的宣教指導(dǎo)。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較好。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長住院時(shí)間。
    2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。
    3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
    4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
    5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    二、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）

    患者姓名：         性別：        年齡：     門診號(hào)：          住院號(hào)：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日

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