一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）

    行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。

    1.主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。
    2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。
    3.影像學(xué)檢查：B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT、MRI。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。

    1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評(píng)估結(jié)果。
    2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。
    3.患者滿足肝切除術(shù)的條件：
    （1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。
    （2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對(duì)多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3 個(gè)，且最大結(jié)節(jié)＜5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。
    2.患者本人有手術(shù)治療意愿。
    3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；
    （3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；
    （4）肝臟CT平掃+增強(qiáng)或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。

    2.根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
    （1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對(duì)合并門靜脈高壓癥的患者；
    （2）靛氰綠清除率（ICGR）；
    （3）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和/或血?dú)夥治觯?br />     （4）必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影：進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
    3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院后第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。

    2.手術(shù)方式：
    （1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；
    （2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。

    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

    5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。

    2.根據(jù)情況，選擇檢查項(xiàng)目：腹部B超、CT檢查、胸片等。

    3.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；
    （2）根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)肝類藥物。

    4.各種管道處理：根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。

    5.康復(fù)情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。

    6.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.傷口愈合好，無(wú)感染征象。
    2.腸道功能基本恢復(fù)。
    3.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)復(fù)查無(wú)明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進(jìn)行）無(wú)明顯異常。
    4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)安全性者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

    2.肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加：
    （1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；
    （2）合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；
    （3）肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；
    （4）活動(dòng)性肝炎。

    3.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)癥者。

    4.不同意手術(shù)者，退出本路徑。

    5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移。

    二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）

    行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：     年   月  日     出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-18天

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