一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.主要癥狀：上腹痛痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。
    2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。
    3.影像學(xué)檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有梗阻性黃疸時(shí)會(huì)出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物可能會(huì)增高。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。
    2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。
    3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。
    4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。
    5.如腫瘤手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時(shí)，可行姑息性手術(shù)解除梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。

    （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。

    2.患者本人知情同意手術(shù)治療。

    3.滿足以下條件：
    （1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整；④腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無浸潤(rùn)；
    （2）可能切除：①頭、體部：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動(dòng)脈受累＜180°，胃十二指腸動(dòng)脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈受累＜180°。

    4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天（指工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）心電圖、胸片正側(cè)位，上腹部CT（增強(qiáng)）或MRI（增強(qiáng)），肝膽胰腺B超。

    2.根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
    （1）血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、肺功能檢測(cè)（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
    （2）必要時(shí)行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)鏡。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：
    （1）胰頭癌根治術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)）；
    （2）姑息性胰十二指腸切除術(shù)；
    （3）膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；
    （4）胰體尾癌根治術(shù)。
    3.術(shù)中植入物：無。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。
    5.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。
    6.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時(shí)術(shù)中行冰凍檢查）。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。
    2.結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素。
    4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    6.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。
    2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.圍手術(shù)期由于營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。
    3.入院后完善檢查，證實(shí)胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，退出本路徑。
    4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符 ，術(shù)中按照實(shí)際病情改變術(shù)式。
    5.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

    二、胰腺癌臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：      年 月 日     出院日期：     年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天

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