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胃癌臨床路徑(2011年版)

2012-06-05 11:10 閱讀:1867 來源:愛愛醫(yī) 作者:賈* 責(zé)任編輯:賈敏
[導(dǎo)讀] 胃癌適用對(duì)象。第一診斷為胃癌、行開腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)。胃癌必需的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。胸片、心電圖;

    一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對(duì)象。

    第一診斷為胃癌(ICD-10:C16)

    行開腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)(ICD-9-CM-3:43.5-43.8伴40.59)。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南(2010.v2版)》及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年7月,第7版)及《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年7月,第7版)。

    1.癥狀:早期無特異表現(xiàn),隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便,晚期出現(xiàn)明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結(jié)腫大等。
    2.體征:早期胃癌無明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等,均是胃癌晚期或已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的體征。
    3.化驗(yàn):血紅蛋白下降、大便潛血陽性、腫瘤標(biāo)記物升高(CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等)。
    4.影像學(xué)檢查:上消化道鋇餐顯示充盈缺損;腹部增強(qiáng)CT提示胃壁增厚、與周圍臟器組織關(guān)系;盆腔超聲輔助提示有無盆腔轉(zhuǎn)移;電子內(nèi)窺鏡檢查明確病變位置,并病理活檢提示惡性腫瘤;超聲胃鏡明確腫瘤胃壁浸潤深度。

    (三)選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南(2010.v2版)》及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年7月,第7版)及《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年7月,第7版)。

    1.根據(jù)檢查結(jié)果,評(píng)定術(shù)前分期;

    2.根據(jù)術(shù)前分期情況和患者身體狀況,進(jìn)行多學(xué)科小組評(píng)估,身體狀況良好,腫瘤可切除:
    (1)T分期為T1b,且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)患者的治療方案:標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù);
    (2)T分期為T2或T2以上,M0的患者,其治療方案:標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化放療+ 標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化療+標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù);

    3.根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定術(shù)后治療方案:
    (1)T1b,N0,M0:臨床觀察,隨訪。
    (2)T2,N0,M0:臨床觀察或部分患者給予化放療,可考慮S-1單藥輔助治療。
    (3)T3,T4,或任何T,N+,M0:放療+同時(shí)予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-18天。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:C16胃癌疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

    (六)術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目:
    (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
    (2)肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標(biāo)記物檢查;
    (3)胸片、心電圖;
    (4)門診或入院后完成電子胃鏡、腹部平掃和增強(qiáng)CT、盆腔超聲。

    2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目:
    (1)超聲內(nèi)鏡:評(píng)估腫瘤浸潤深度;
    (2)鋇餐檢查:了解胃病變的形態(tài)和功能情況,有無胃出口梗阻,近端胃癌侵犯食道情況;
    (3)存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人:術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查、血?dú)夥治龊?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(可門診完成);

    (七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行??煽紤]使用第一、二代頭孢菌素;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.如有繼發(fā)感染征象,盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
    3.預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí),手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí),個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

    (八)手術(shù)日為入院第4-7天。


    1.麻醉方式:氣管內(nèi)插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式:根據(jù)胃癌的病變部位及大小選擇不同的術(shù)式,如胃竇癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、胃體癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、食管胃結(jié)合部癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。
    3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物:腸內(nèi)營養(yǎng)穿刺套管和引流管等。
    4.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物,視情況使用止血藥、血管活性藥物、腹腔內(nèi)化療藥物。
    5.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    6.病理學(xué)檢查:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查(建議各組淋巴結(jié)分別取檢),必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    (九)術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標(biāo)記物等。必要時(shí)應(yīng)行其它相關(guān)檢查(胸片、CT、B超、造影等)。
    2.術(shù)后用藥:
    (1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行;
    (2)根據(jù)病情,按照《國家基本藥物》目錄要求選擇:制酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營養(yǎng)藥物、促胃腸動(dòng)力藥等。
    3.根據(jù)患者病情,盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    4.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況,指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    5.觀察傷口情況,定期換藥。

    (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.無明顯不適主訴,生命體征正常,血液學(xué)化驗(yàn)無明顯異常。
    2.進(jìn)半流食后無腹部不適,無需靜脈營養(yǎng)支持。
    3.傷口愈合良好、腹腔(或胸腔)引流管拔除。
    4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    (十一)變異及原因分析。

    1.術(shù)前分期難確定者可行腹腔鏡探查等進(jìn)行胃癌分期。
    2.對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的合并癥及并發(fā)癥,如腸梗阻、腹腔感染等,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    3.新輔助放化療可提高手術(shù)切除率。
    4.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者。

    二、胃癌臨床路徑表單

    適用對(duì)象:第一診斷為胃癌(ICD-10:C16)

    行開腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)(ICD-9-CM-3:43.5-43.8伴40.59)

    患者姓名:               性別:    年齡:      門診號(hào):        住院號(hào):

    住院日期: _   年   月 日     出院日期:     年   月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日:11-18天

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