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綜述:妊娠期戊型肝炎的管理

2015-03-05 20:08 閱讀:1331 來源:醫(yī)脈通 作者:學**涯 責任編輯:學海無涯
[導讀] 戊型肝炎病毒(HEV)是一種單鏈、無包膜RNA病毒,在歷史上一直是發(fā)展中國家的流行疾病,類似于甲型肝炎(HAV)。近年來,較發(fā)達國家出現(xiàn)越來越多的病例,多數(shù)都是被感染的、未煮熟的肉類所致的人畜共感染。

    戊型肝炎病毒(HEV)是一種單鏈、無包膜RNA病毒,在歷史上一直是發(fā)展中國家的流行疾病,類似于甲型肝炎(HAV)。近年來,較發(fā)達國家出現(xiàn)越來越多的病例,多數(shù)都是被感染的、未煮熟的肉類所致的人畜共感染。最近發(fā)表在《Obstet Gynecol Clin North Am》的一篇綜述對妊娠期病毒性肝炎的防止做了系統(tǒng)全面的回顧,醫(yī)脈通將其中妊娠期戊型肝炎的防止部分編譯如下,與讀者共享。

    什么是戊型肝炎?

    HEV已知有4種基因型可感染人。基因型1和2在衛(wèi)生條件較差的亞洲、非洲、中美洲和其他發(fā)展中國家流行。人是已知的唯一宿主,通過水污染而發(fā)生糞 - 口途徑傳播?;蛐?和4在發(fā)達國家,如美國、英國和日本更普遍。這些基因型可感染人和動物,豬是主要宿主。通過進食生肉或未熟的肉,即豬肉或野味造成的人畜共患傳播,已證明是這些國家的主要途徑。

    大多數(shù)HEV感染無癥狀。潛伏期2至8周,癥狀為肌痛,關(guān)節(jié)痛,虛弱,嘔吐,黃疸,瘙癢,灰白色大便和深色尿。癥狀期伴轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸。

    大部分感染為自限性,但免疫受損患者也會出現(xiàn)慢性感染。感染發(fā)生后可快速進展為肝硬化,可發(fā)生在感染后2至3年。HEV與其疾病相鑒別的其他特點之一是懷孕期間的部分致死性,暴發(fā)性肝衰竭死亡率估計要高10至25倍;基因型1和2更常見。HEV的肝外表現(xiàn)除了腎小球腎炎或冷球蛋白血癥外還包括神經(jīng)癥狀(2%至5%的病例)。

    風險因素

    在衛(wèi)生條件差的流行地區(qū),HEV通過被污染的飲用水而感染。在基因型3和4為主的工業(yè)化國家,感染主要源于受感染的肉類,主要是豬肉和鹿肉。

    Feagins和他的同事們發(fā)現(xiàn),美國雜貨店中11%的豬肝含有HEV RNA.烹調(diào)溫度大于70度, 20分鐘即可滅活病毒。直接接觸感染動物的人,如豬的處理人員和/或獸醫(yī),也可通過感染的水而感染。也可能通過輸血和實體***而傳染。急性感染期間HEV的母嬰傳播已有記載,傳播風險高達79%.

    然而,這個估計受小病例系列所限,受監(jiān)測所限。

    患病率/發(fā)病率/死亡率

    HEV IgG抗體陽性率在流行國家高達50%.全球范圍內(nèi)每年估計有20萬例HEV報告,以及300多萬人有癥狀。總體死亡率小于1%,每年大約有57000-70000人死亡。

    由于在懷孕期間HEV具有部分致死性,因此多數(shù)死亡報告為孕婦。世界衛(wèi)生組織估計,孕晚期的死亡風險為20%.

    臨床預(yù)后(妊娠,孕產(chǎn)婦,嬰幼兒)

    大部分HEV感染孕婦人群研究在高流行國家進行。在這些以基因型1和2為主的人群中,妊娠預(yù)后不同取決于感染的嚴重程度。據(jù)報道早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒的死亡率高。

    印度最近的一項前瞻性研究對36例 HEV陽性孕婦進行了分析,研究發(fā)現(xiàn),與HBV陽性孕婦相比,HEV陽性孕婦的腦?。?0.5%),凝血功能障礙(72.2%),宮內(nèi)死亡(55.5%)比例明顯較高。此外,所有死亡的產(chǎn)婦(55例)發(fā)生在HEV陽性女性。

    急性肝功能衰竭孕婦的妊娠預(yù)后比急性肝炎差。 Borkakoti和他的同事發(fā)現(xiàn)急性肝功能衰竭孕婦的死亡率為56%,而急性HEV為0.9%. 急性HEV肝衰竭孕婦的胎兒宮內(nèi)死亡率(78.6%:11.4%),早產(chǎn)率(65.7%:17.3%),和產(chǎn)婦死亡率(56.2%:0.9%)明顯較好。為什么懷孕期間HEV具有致死性的問題有待回答。與非妊娠人群相比,HEV陽性孕婦的腫瘤壞死因子A水平較高,且細胞因子基因存在多態(tài)性。

    病毒載量似乎是一個因素,至少間接的是。懷孕期間HEV女性的病毒載量較高,與疾病嚴重程度成比例分布。

    工業(yè)化、非流行國家的妊娠預(yù)后研究非常缺乏。法國最近的一項研究顯示,與無癥狀疾病相比,懷孕期間HEV血清陽性率出乎意料的高(29.3%),這表明懷孕期間大多數(shù)感染是亞臨床或無癥狀。已報告的HEV垂直傳播可發(fā)生于懷孕期間任何時間點。報告的感染率與有癥狀感染女性一樣高,為67%.

    與HBV或HCV不同,新生兒HEV通常為自限性。罕見進展為暴發(fā)性肝炎。沒有研究對HEV是否可以通過母乳喂養(yǎng)傳播進行評估,因此缺乏相關(guān)建議。

    診斷

    HEV很難與其他形式的急性肝炎區(qū)分,所以有必要高度懷疑是否感染。對與年齡或旅行史無關(guān)的不明原因肝炎患者需進行檢測。

    感染的診斷標志物包括HEV RNA,HEV IgM和HEV IgG.如果HEV IgM或IgG抗體陽性,則應(yīng)進行HEV RNA確認檢測。免疫功能低下患者的血清學檢查可出現(xiàn)假陰性;因此,如果這一人群臨床疑似的話,推薦進行HEV RNA檢測。持續(xù)HEV RNA陽性和IgG抗體滴度上升是慢性感染的特點。HEV IgG并不能提供保護性免疫。

    預(yù)防

    尚無FDA批準的HEV疫苗,已經(jīng)研發(fā)了2種不同的可高效抗HEV的重組疫苗。雖然有前景,但在推薦進行廣泛性免疫接種前仍需更多的懷孕人群數(shù)據(jù)。其他預(yù)防措施,包括避免飲用不明的水,尤其是HEV流行區(qū)。這些措施包括使用瓶裝水和避免食用當?shù)厮逑吹氖称贰?br />
    基因型3和4為主的國家,肉類應(yīng)以較高的溫度,至少20分鐘以上煮熟,以滅活該病毒。

    治療

    支持進行懷孕期間HEV治療。利巴韋林(在某些情況下是聚乙二醇化干擾素)已用于非妊娠人群,以輔助清除病毒,但懷孕期間禁用。

    HEV的主要治療是預(yù)防(見前面討論)。

    并發(fā)癥和關(guān)注點

    戊型肝炎可導致發(fā)展中國家懷孕期間不成比例的急性肝功能衰竭死亡??赏ㄟ^良好的衛(wèi)生習慣和改善衛(wèi)生設(shè)施來預(yù)防,有希望進行疫苗效力臨床實驗。


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