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如何給炎癥性腸病患者提供營(yíng)養(yǎng)支持?

2014-12-05 10:23 閱讀:2416 來源:醫(yī)脈通 作者:老* 責(zé)任編輯:老者
[導(dǎo)讀] 營(yíng)養(yǎng)不良是炎癥性腸?。↖BD)常見而突出的并發(fā)癥,尤見于克羅恩病(CD)。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)IBD營(yíng)養(yǎng)不良的防止作用毋庸置疑,對(duì)誘導(dǎo)臨床緩解和維持緩解的作用也被逐步肯定,但在臨床上其應(yīng)用尚缺乏規(guī)范性和連續(xù)性

    營(yíng)養(yǎng)不良是炎癥性腸?。↖BD)常見而突出的并發(fā)癥,尤見于克羅恩?。–D)。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)IBD營(yíng)養(yǎng)不良的防止作用毋庸置疑,對(duì)誘導(dǎo)臨床緩解和維持緩解的作用也被逐步肯定,但在臨床上其應(yīng)用尚缺乏規(guī)范性和連續(xù)性。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外IBD營(yíng)養(yǎng)治療指南,探討IBD營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥、具體方法及注意事項(xiàng),以提高讀者對(duì)IBD營(yíng)養(yǎng)治療的再認(rèn)識(shí),促進(jìn)IBD的總體療效。

    IBD的營(yíng)養(yǎng)治療策略


    營(yíng)養(yǎng)問題貫穿IBD整個(gè)病程:對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和維持,IBD緩解期患者重在預(yù)防,而活動(dòng)期患者則重在早治療。

    在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循評(píng)估-治療-監(jiān)測(cè)-再評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)治療原則,以達(dá)到糾正IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良、維持其營(yíng)養(yǎng)狀況、誘導(dǎo)或維持臨床緩解、減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率、提高患者生活質(zhì)量的目的。

    營(yíng)養(yǎng)治療種類及途徑:


    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)以配方制劑替代普通膳食以提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),在減少抗原和腸腔細(xì)菌使腸道休息的同時(shí),又維持了對(duì)腸黏膜的直接營(yíng)養(yǎng)作用,有助于腸黏膜上皮的修復(fù)及維護(hù)腸道正常菌群。

    使用原則  IBD營(yíng)養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。EN是活動(dòng)期CD的基本治療,對(duì)誘導(dǎo)輕、中度活動(dòng)期CD緩解的作用更顯著。薈萃分析表明,EN誘導(dǎo)和維持兒童、青少年活動(dòng)期CD的緩解率與激素相當(dāng),其促生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)作用和安全性是激素等藥物所不具備的。因此,歐洲、日本及我國(guó)指南均推薦EN作為兒童和青少年誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解的首選一線治療。而對(duì)于成人,雖然EN的緩解效果不如激素,但對(duì)于激素等藥物治療無效或禁忌者,EN仍可作為替代治療。

    在維持緩解和防止復(fù)發(fā)方面,有研究提示,緩解期仍維持全EN可延長(zhǎng)CD緩解期,減少復(fù)發(fā)。但歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南指出,對(duì)于臨床緩解1年以上、無營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀的CD,無證據(jù)顯示EN有益處,而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的CD患者,EN能改善其生活質(zhì)量。

    目前因缺乏足夠證據(jù),國(guó)內(nèi)外指南不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的緩解。

    制劑  主要分為多聚(整蛋白)、低聚(短肽)和單體(氨基酸)3種配方。薈萃分析表明,3種配方對(duì)誘導(dǎo)CD緩解無明顯差異。含魚油的配方雖能改善活動(dòng)期CD炎癥指標(biāo),但系統(tǒng)分析不支持其能維持CD緩解。谷氨酰胺能改善腸道通透性,但不改善臨床結(jié)局。因此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)指南不推薦活動(dòng)期CD患者常規(guī)使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。

    途徑  分為口服和管飼,選擇取決于EN的治療目的和患者的依從性等因素。對(duì)于緩解期患者,若以改善營(yíng)養(yǎng)狀況為目的,允許普通飲食,可在此基礎(chǔ)上給予部分口服途徑的EN支持(攝入量一般為每日總能量需求的50%左右),以提高患者依從性。但對(duì)于以誘導(dǎo)臨床緩解為目的活動(dòng)期CD患者,建議通過管飼予以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,成人療程一般為4——6周,至少2周;兒童療程為6——12周。

    管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)和手術(shù)胃造口,以鼻胃管放置最常用,但須監(jiān)測(cè)胃潴留情況,避免反流而誤吸。鼻空腸管適用于胃排空障礙、十二指腸狹窄等有誤吸可能的患者。

    腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)能使腸道完全休息,減少食物抗原對(duì)腸道的**從而緩解炎癥,但不利于維護(hù)腸屏障結(jié)構(gòu)的完整和功能。

    使用原則  唯有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)禁忌或不能達(dá)到目標(biāo)劑量的60%時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。

    適應(yīng)癥  高流量小腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻(高位)、高位內(nèi)瘺、腸瘺造成腹腔感染、腸梗阻、圍手術(shù)期患者等。

    目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)與歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)等指南均不主張將PN作為活動(dòng)期CD緩解的基本治療。對(duì)于短腸合并腸功能障礙者,則需要較長(zhǎng)時(shí)間的PN治療。

    制劑  配方制定應(yīng)因人而異。一般來說,能量供給量在緩解期可按25——30kcal/(kg·d)計(jì)算,活動(dòng)期約高于緩解期10%,建議根據(jù)應(yīng)激程度、營(yíng)養(yǎng)不良程度等因素調(diào)整。能量構(gòu)成中,從對(duì)炎癥影響的角度考慮,不主張以n-6多不飽和脂肪酸(PUFA)作為唯一脂肪來源的脂肪乳,可選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚無確鑿的證據(jù)支持PN中添加谷氨酰胺或魚油對(duì)IBD患者臨床結(jié)局有益。一般情況下,非蛋白熱卡與氮量之比可維持在100——150kcal:1g.

    途徑  包括中心靜脈和周圍靜脈,主要根據(jù)PN應(yīng)用時(shí)間和PN的滲透壓做出選擇。PN應(yīng)用時(shí)間小于2周、滲透壓低于850mOsm/L者,建議選擇外周靜脈輸注,但須防血栓性靜脈炎。

    營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥


    通過專職人員定期的營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估而早期發(fā)現(xiàn)的需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者,主要指有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。

    我國(guó)最新版的《炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2013)》中指出,對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)計(jì)攝入不足>5天或者營(yíng)養(yǎng)狀況正常但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)-2002評(píng)分≥3分]、圍手術(shù)期合并營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者,均推薦給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    對(duì)于兒童和青少年而言,只要存在攝入不足、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或處于活動(dòng)期CD,營(yíng)養(yǎng)治療是基本治療。對(duì)于藥物治療無效或禁忌的活動(dòng)期CD成人患者,EN可作為替代治療以誘導(dǎo)緩解。

    炎癥性腸?。↖BD)營(yíng)養(yǎng)治療注意事項(xiàng)

    加強(qiáng)監(jiān)測(cè)  營(yíng)養(yǎng)治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和輸注反應(yīng),尤其是對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良的IBD患者。對(duì)于有低鉀、低磷血癥者,營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)予以基本糾正,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)必須監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。長(zhǎng)期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療時(shí),定期檢測(cè)血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血脂和電解質(zhì)等指標(biāo),警惕EN和PN并發(fā)癥的發(fā)生。

    警惕再喂養(yǎng)綜合征  再喂養(yǎng)綜合征是機(jī)體經(jīng)過長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良、重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后發(fā)生的以低磷、低鉀血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀,通常在營(yíng)養(yǎng)治療后幾天內(nèi)發(fā)生。故對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低體重的IBD患者,予PN支持時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),逐漸增加營(yíng)養(yǎng)素輸入量,避免應(yīng)用大量葡萄糖液,適當(dāng)減少糖在熱卡中的比例,并積極補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀,嚴(yán)密觀察患者體征和監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。對(duì)本例患者應(yīng)用PN期間考慮到了此問題,逐步增加能量的同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、磷和鎂,其電解質(zhì)一直維持在正常范圍。

    加強(qiáng)護(hù)理  良好的護(hù)理是IBD營(yíng)養(yǎng)治療的保障。對(duì)于EN,應(yīng)做到保持喂養(yǎng)管通暢、避免喂養(yǎng)管移位、控制管飼速度和溫度、防止?fàn)I養(yǎng)液污染等措施來減少腹瀉、腹脹、感染等并發(fā)癥。

    對(duì)于PN,控制營(yíng)養(yǎng)輸注速度可減少因輸注速度過快而引起的發(fā)熱等不適反應(yīng)。此外,應(yīng)加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    IBD患者飲食管理

    IBD的發(fā)生與飲食的關(guān)系仍不十分清楚。研究提示膳食組成會(huì)影響腸道菌群,從而影響腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài),高蛋白尤其是高動(dòng)物蛋白飲食會(huì)增加IBD發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。n-6PUFA可能會(huì)促發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎(UC),而富n-3PUFA的魚油則具有抗炎作用。FODMAP改良膳食,即低可發(fā)酵的低聚、雙糖、單糖及多元醇膳食能改善CD癥狀,但缺乏證據(jù)證明其對(duì)誘導(dǎo)CD緩解的作用。

    美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ADA)建議IBD患者應(yīng)少量多餐,有癥狀時(shí)采取低膳食纖維膳食,癥狀好轉(zhuǎn)后可食用全谷物和多種蔬菜水果,但食用新食物時(shí),應(yīng)少量開始、逐步增加。而我國(guó)目前尚未提出相應(yīng)的IBD患者膳食推薦意見。

    總結(jié)

    對(duì)于IBD患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展,專職營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師加入IBD多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì),對(duì)患者進(jìn)行可持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)管理,有利于提高患者的整體療效和生活質(zhì)量。


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