針對肝硬化患者提出的新的急性腎損傷(AKI)共識定義比現(xiàn)行的較嚴格的定義能更準確地預測該患者人群的30天死亡率和其他不良結(jié)局。該研究結(jié)果發(fā)表在2013年12月《Gastroenterology》上。
 

現(xiàn)行的舊的AKI定義要求存在肝腎綜合征且血清肌酐水平＞2.5mg/dL。這意味著腎功能不全不那么嚴重的患者并不符合該定義且不接受治療。但最新證據(jù)表明，即使是輕度腎功能不全的預后也較差，并且單純血清肌酐并不能準確反應晚期肝硬化患者的腎功能不全。

因此，國際腹水協(xié)會和急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)小組提出，肝硬化患者的AKI應被重新定義為48h內(nèi)血清肌酐水平增加≥0.3mg/dl，或過去6個月內(nèi)血清肌酐水平相對穩(wěn)定基線值增加50%，不管最終血清肌酐水平如何。

在這項研究中，多倫多大學胃腸病科的FlorenceWong醫(yī)生及其同事對新定義進行了評估，研究對象是12個北美醫(yī)學中心2年內(nèi)收治的337例肝硬化患者，其中287例患者因細菌感染入院，50例在住院期間發(fā)生細菌感染。最常見的感染為尿路感染(27%的患者)、自發(fā)性細菌性腹膜炎(21%)、皮膚感染(14%)、肺炎(10%)和無明確感染源的自發(fā)性菌血癥(9%)。

這些患者中約有半數(shù)(49%)在住院期間發(fā)生至少1次AKI發(fā)作。根據(jù)新定義，發(fā)生AKI的患者的30天死亡率(34%)顯著高于不發(fā)生AKI的患者(7%)。

大部分發(fā)生AKI的患者均僅為1次短暫性發(fā)作，并且他們的腎功能完全恢復，但他們在后續(xù)30天內(nèi)的死亡率是無任何AKI的患者的2倍。新的AKI定義的陰性預測值為93%，陽性預測值為34%。

隨刊述評：新的腎損傷定義可預測死亡率

意大利米蘭大學內(nèi)科的FrancescoSalerno醫(yī)生和米蘭MaggiorePoliclinico醫(yī)院胃腸病科的VincenzoLaMura醫(yī)生表示，上述研究在337例肝硬化住院患者中探討了AKI的影響。287例患者在入院時存在細菌性感染，93例在住院期間發(fā)生細菌性感染。共68例患者死于多器官衰竭，而僅7%的無AKI的患者死亡。在從AKI恢復的患者中，死亡率為15%，在未從AKI恢復的患者中，死亡率為80%。此外，76例(23%)患者發(fā)生通常與侵入性操作相關(guān)的二次感染。晚期肝病模型評分增加和二次感染是與AKI***相關(guān)的因素。因此，肝硬化合并發(fā)生AKI(即使可逆)是生存時間短的強烈預測因素。

這些結(jié)果表明，在肝硬化患者中，即使是輕微的肌酐改變(0.3mg)也具有臨床相關(guān)性，并且AKI可能是血流動力學不穩(wěn)定的標志且伴有多器官衰竭和死亡風險。肝硬化患者的血流動力學改變可導致中樞性血容量減少。我們除了應保護患者免于發(fā)生感染和AKI之外，還應更加留意那些可增加血清肌酐水平的臨床操作。這兩名醫(yī)生聲明無相關(guān)經(jīng)濟利益沖突。