概述成人踝關(guān)節(jié)骨折危險(xiǎn)因素及處理
2018-11-04 12:00
閱讀:2599
來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者:石建民
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 成人踝關(guān)節(jié)骨折越來(lái)越常見(jiàn),需要采取謹(jǐn)慎的方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折是踝部骨折,女性和男性之間存在類似的骨折發(fā)生率,但男性的年輕成年率較高,而女性在50至70歲年齡組的發(fā)生率較高。吸煙和高體重指數(shù)與踝關(guān)節(jié)骨折有關(guān),與圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女常見(jiàn)的橈骨骨折和其他骨折相比,骨密度尚未明確證實(shí)是主要危險(xiǎn)因素。
成人踝關(guān)節(jié)骨折越來(lái)越常見(jiàn),需要采取謹(jǐn)慎的方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛=^大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折是踝部骨折,女性和男性之間存在類似的骨折發(fā)生率,但男性的年輕成年率較高,而女性在50至70歲年齡組的發(fā)生率較高。吸煙和高體重指數(shù)與踝關(guān)節(jié)骨折有關(guān),與圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女常見(jiàn)的橈骨骨折和其他骨折相比,骨密度尚未明確證實(shí)是主要危險(xiǎn)因素。
臨床解剖學(xué)
踝關(guān)節(jié)的骨解剖結(jié)構(gòu)包括遠(yuǎn)端脛骨和腓骨與距骨,這些骨頭通過(guò)腳踝的韌帶固定在一起形成榫眼。榫眼的承重部分由脛骨平臺(tái)和距骨圓頂組成。榫眼從踝關(guān)節(jié)和周圍結(jié)構(gòu)的骨的互為連接中獲得穩(wěn)定性。外側(cè)韌帶復(fù)合體由前距腓韌帶,跟腓韌帶和后距腓韌帶組成。內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)復(fù)合體由三角韌帶的深層和淺層纖維組成。腓骨肌腱,脛前肌腱和脛骨肌腱,跟腱和關(guān)節(jié)囊提供額外的支撐。踝關(guān)節(jié)的韌帶聯(lián)系是指遠(yuǎn)端脛骨和腓骨的關(guān)節(jié)。支撐由前脛腓韌帶,后脛腓韌帶,橫向脛腓韌帶(后部)和骨間膜組成。這些結(jié)構(gòu)防止遠(yuǎn)端脛骨和腓骨分離。使榫眼內(nèi)的距骨旋轉(zhuǎn)的異常力將脛骨和腓骨分開(kāi)并可能導(dǎo)致韌帶韌帶或骨折的損傷。腳踝的運(yùn)動(dòng)很復(fù)雜。雖然關(guān)節(jié)主要在矢狀平面上移動(dòng)以實(shí)現(xiàn)足背屈和足底屈曲,但是在幾個(gè)平面中發(fā)生運(yùn)動(dòng)。足的內(nèi)翻和外翻主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)。距骨圓頂后部較窄。因此,當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),它更緊密地貼合榫眼,產(chǎn)生更大的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。榫眼中的距骨位置更多地取決于比側(cè)向結(jié)構(gòu)更強(qiáng)的內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)。因此,腳踝能夠更好地承受對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)施加壓力的力。脛后動(dòng)脈和脛神經(jīng)在內(nèi)踝的后側(cè)和外側(cè)一起運(yùn)行。脛前動(dòng)脈(足背足)和深腓神經(jīng)一起運(yùn)行并且向前穿過(guò)踝關(guān)節(jié),大約在中線,恰好在拇長(zhǎng)伸肌的側(cè)面和伸肌支持帶下方。外踝的解剖邊緣沒(méi)有單一的,被廣泛接受的定義。出于本綜述的目的,外踝是指腓骨的遠(yuǎn)端部分,其與距骨和遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)連接。外側(cè)踝骨折是位于腓骨的遠(yuǎn)端尖端和腓骨的最近端部分之間的那些,其位于脛骨溝中與脛骨直接相鄰。外踝提供穩(wěn)定性以防止腳踝和腳的過(guò)度外翻。內(nèi)踝是脛骨最遠(yuǎn)端的部分,與距骨圓頂?shù)膬?nèi)側(cè)相連,脛骨遠(yuǎn)端的后部通常被稱為后踝,它主要包括脛骨韌帶復(fù)合體附著的部分。
傷害機(jī)制
由彎曲方向的外力引起的踝關(guān)節(jié)損傷通常被描述為內(nèi)翻或外翻損傷。反轉(zhuǎn)和外翻是距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),當(dāng)與踝關(guān)節(jié)和中足運(yùn)動(dòng)相結(jié)合時(shí)變成旋后和旋前。踝的內(nèi)部和外部旋轉(zhuǎn)是指距骨在關(guān)節(jié)內(nèi)的旋轉(zhuǎn)。俯仰(倒置)損傷通常導(dǎo)致外側(cè)踝結(jié)構(gòu)的分散和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的壓縮。旋前(外翻)損傷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)牽引和側(cè)向壓縮。分散(或拉伸)的結(jié)構(gòu)通常在結(jié)構(gòu)被壓縮之前破裂或撕裂。例如,在脛骨遠(yuǎn)端及其三角韌帶復(fù)合體發(fā)生任何損傷之前,在踝關(guān)節(jié)被旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生的損傷將導(dǎo)致遠(yuǎn)端腓骨及其相關(guān)韌帶的損傷,所述韌帶被拉伸。除了彎曲力之外,旋轉(zhuǎn)力通常通過(guò)在支撐結(jié)構(gòu)上施加進(jìn)一步的壓力并迫使踝部分開(kāi)而導(dǎo)致踝部損傷。
臨床表現(xiàn)和檢查
必須立即治療緊急情況,如開(kāi)放性骨折,神經(jīng)血管損害或骨折脫位,踝關(guān)節(jié)骨折,特別是摔倒時(shí)的踝關(guān)節(jié)骨折,可能會(huì)掩蓋其他損傷,例如腰椎壓縮性骨折。醫(yī)生應(yīng)該觸摸腳踝,尋找最大壓痛點(diǎn)和其他觸痛區(qū)域。觸診脛骨和腓骨,尤其是腓骨頸,以評(píng)估可能的相關(guān)骨折。韌帶松弛的檢查可以推遲到獲得X光片之后;在急性骨折的情況下,因?yàn)樘弁赐ǔJ遣荒苋萑痰?。?yīng)檢查足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端毛細(xì)血管再充盈的脈沖。應(yīng)評(píng)估感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。一旦排除了緊急情況,評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折的首要任務(wù)是確定骨折是否穩(wěn)定,并且可以非手術(shù)或不穩(wěn)定地進(jìn)行管理,并且必須參考。如果存在兩個(gè)或更多顯著損傷的部位,例如具有三角韌帶破壞或雙踝骨折的外側(cè)踝骨折,則踝關(guān)節(jié)骨折是不穩(wěn)定的。放射學(xué)檢查:通常使用平片拍攝評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折。前-后(AP),斜視和側(cè)視是標(biāo)準(zhǔn)的。如果懷疑是距骨骨折,或者如果存在明顯的粉碎,則CT掃描將進(jìn)一步描繪損傷的程度并確定骨折移位。如果普通膠片為陰性且臨床懷疑特定軟組織或軟骨損傷較高,則MRI更有用。MRI和三相骨顯像(骨掃描)都有助于診斷踝部應(yīng)力性骨折,特別是如果X線平片正常。
治療
緊急情況,如開(kāi)放性骨折或神經(jīng)血管損傷,需要立即進(jìn)行手術(shù)和治療。必須立即糾正骨折脫位,以防止嚴(yán)重的并發(fā)癥,如缺血性壞死。一旦排除了緊急情況,臨床醫(yī)生應(yīng)該更密切地評(píng)估骨折,重點(diǎn)是任何排列不齊或不穩(wěn)定的骨折,以確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療放置和是否能采取保守治療。腳踝應(yīng)該以90度(即中立位置)夾板,以提供支撐和控制疼痛。通常,短腿后夾板就足夠了??梢蕴砑蛹唇Y(jié)合夾板用于額外的內(nèi)側(cè)支撐。如果存在明顯的腫脹或變形,應(yīng)在施用夾板之前放置足夠的襯墊以允許進(jìn)一步膨脹,同時(shí)保持穩(wěn)定性。夾板固定后出現(xiàn)如下情況需要及時(shí)到院復(fù)診:1.疼痛嚴(yán)重或增加2.麻木是新的或惡化的,3.夾板遠(yuǎn)端的皮膚變色?;颊邔?duì)皮膚**的主訴,過(guò)度緊繃或松弛的夾板,或已弄濕的夾板也應(yīng)進(jìn)行檢查。通常在第一次隨訪10至14天期間進(jìn)行檢查和重復(fù)射線照片以檢查可接受的排列。
對(duì)于穩(wěn)定的,未移位的,孤立的踝骨折,患者應(yīng)該臥床休息,將所涉及的腳踝抬高到心臟水平以上,并在保持夾板干燥的同時(shí)施加冰。如果受傷的腿被放置在能夠抵抗行走的預(yù)制夾板中,則患者可以承受耐受的重量。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)患者抬腿的重要性,因?yàn)閵A板治療的并發(fā)癥通常源于允許足部長(zhǎng)時(shí)間保持在依賴位置。等待手術(shù)的患者應(yīng)在夾板中保持非負(fù)重狀態(tài),在保持夾板干燥的同時(shí)涂抹冰,并根據(jù)需要使用止痛藥。如果計(jì)劃急診手術(shù)手術(shù),應(yīng)盡可能避免過(guò)度使用麻醉鎮(zhèn)痛藥。