一、胸膜間皮瘤臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《惡性胸膜間皮瘤診療指南》（歐洲呼吸學會和歐洲胸外科學會，2010年）。

    1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。
    2.臨床表現(xiàn)：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horner's綜合征。
    3.體格檢查：可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。
    4.實驗室檢查：可見貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關蛋白（SMRP）升高。
    5.胸部X線顯示胸腔積液，或見胸膜/壁包塊。
    6.胸部增強CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。
    7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查證實為胸膜間皮瘤。
    8.免疫組化檢測排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《惡性胸膜間皮瘤診療指南》（歐洲呼吸學會和歐洲胸外科學會，2010年）。

    根據(jù)分級及病人情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和/或化療以及對癥支持治療：

    （1）IMIGⅠ級者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進展。
    （2）IMIGⅡ-Ⅲ級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術(shù)，再先后行化療、放療，心肺功能較差者，則行化療。
    （3）IMIG IV級者則直接進行化療。

    （四）標準住院日為14–20天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD–10：C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。
    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）入院后第1–3天（治療前評價）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）；
    （3）心電圖、心臟彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增強CT、PET–CT；
    （4）有胸腔積液時，行胸膜活檢，送病理組織學檢查；
    （5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查；
    （6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：

     胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應基于免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標志物（抗上皮膜抗體EMA）。對于上皮樣間皮瘤，可采用抗細胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2–40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價值的標志物（抗Ber–EP4抗體，一種膜標志物；抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體，一種核標志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72–3抗體、抗MOC–31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色）以確認診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預測價值的標志物（如抗CD34抗體和抗B細胞淋巴瘤2抗體標志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。

    3.評估心肺功能。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2 靜脈滴注第1天，順鉑 75mg/m2 靜脈滴注第1天或卡鉑AUC（曲線下面積）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。

    次選化療方案可選擇以下其中一種：

    （1）健擇1000mg/m2靜脈點滴第1、8天，順鉑80–100mg/m2靜脈點滴第1天，每間隔21天給藥一次。
    （2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。
    （3）長春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天，每間隔21天給藥一次。

    （八）出院標準。

    1.一般情況良好。
    2.沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.治療過程中出現(xiàn)感染、白細胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。
    2.有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
    3.需行放射治療，出院在門診進行。

    二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）

    患者姓名：             性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：    年    月    日 出院日期：    年   月   日   標準住院日：14–20天

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