早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒,其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW),<1000g為超低出生體重兒 (ELBW)。在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。
一、出生前和出生時(shí)處理
1.了解病史:對可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參與,詳細(xì)詢問病史,了解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)的可能原因,是否完成對胎兒促胎肺成熟的預(yù)防,評估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況,作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。
2. 積極復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多,窒息發(fā)生率較高,對窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇,動(dòng)作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評估全身狀況。
二、保暖
三、呼吸管理
1. 一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。
2. 持續(xù)氣道正壓呼吸:對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼 吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以4~6cmH2O為 宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。
3. 機(jī)械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高(>60~70mmHg)、PaO2下降(<50mmHg),則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣,根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想,可使用高頻機(jī)械通氣。
4. 肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用:對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn) 呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右,對重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。預(yù)防用藥:對胎齡 小于28周和出生體重小于1000 g的早產(chǎn)兒,出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100mg/kg。
5. 呼吸暫停的防止:
① 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。
② 刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。
③ 藥物治療:氨茶堿:負(fù)荷量4~6mg/kg,靜脈滴注,12h后給維持量每次2mg/kg,每天2~3次,療程5~7d。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長,不良 反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量5mg/kg,每天1次,靜脈滴注。納洛 酮:主要用于母親產(chǎn)前(4~6h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用),或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1mg/kg,靜脈滴注,必要時(shí) 4~6h重復(fù)使用。
④ 其他治療:頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)積極治療原發(fā)病。
6. 支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防止:應(yīng)采取綜合防止措施。
① 呼吸支持:BPD患兒對呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常,爭取盡早撤離呼吸機(jī)。
② 限制液體量:BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān),應(yīng)限制液體入量,一般每天100~120ml/kg??墒褂美騽騽┮滓痣娊赓|(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。
③ 糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用,治療BPD有一定療效,但不良反應(yīng)較多,不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用,以氣道局部霧化給藥為宜,50μg/次,每天2次,療程1周。
④ 抗感染:BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常重要,多做痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。
⑤ 營養(yǎng)支持:給足夠的熱量,每天100~120(kcal/kg),需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。
四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)的治療
早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心律>160次/min、肝腫 大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。
1. 限制液體量:一般每天80~100(ml/kg)。
2. 消炎痛:日齡0~7d者首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12~24h,大 于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、 黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。
3. 布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10mg/kg,第2、3劑每次5mg/kg,每劑間隔時(shí)間24h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。
4. 手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。
五、早產(chǎn)兒腦損傷的防止
1. 顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?常,保持體溫正常,避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高,減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn) 兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能早期診斷早期治療,對出生體重<1500g者在生后第3~4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超, 以后還要定期隨訪,必要時(shí)行頭顱CT檢查。
2. 腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL):PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因 素有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對出生體重<1500g 者在生后第3~4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,在第4周隨訪B超,必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。
PVL尚無有效的治療方法,要重視預(yù)防。對已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL,應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定,強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療,盡可能減少后遺癥。
六、感染的防止
1. 診斷:早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常 規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評估病情變化。對發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感 染表現(xiàn),及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長時(shí)間住NICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌、真菌感染比較多見。
2. 預(yù)防:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。
3. 治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對革蘭陽性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對 革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用 靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。對機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。
七、保持血糖穩(wěn)定
1. 低血糖癥:不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖,每天3~4次,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷,應(yīng)積極防止:
① 早期喂養(yǎng):對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖,生后2~3h開始喂奶。
② 靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不論有無癥狀,應(yīng)給10%葡萄糖6~8mg/(kg/min)靜脈滴注,如血糖低于 1.7mmol/L(30mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖8~10mg/(kg/min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,應(yīng)積 極查找病因,進(jìn)行病因治療。
2. 高血糖癥:血糖超過7mmol/L(125mg/dl)為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應(yīng)激性高血糖癥;藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不明顯。
高血糖癥防止:
① 監(jiān)測血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。
② 控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥物用5%葡萄糖。
③ 使用胰島素:如血糖持續(xù)超過15mmol/L(270mg/dl),其他治療方法未奏效時(shí),可應(yīng)用胰島素,開始劑量每小時(shí)0.1U/kg,靜脈滴注維持,密切監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。
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