《Stroke》雜志在線版發(fā)布的AHA/ASA對(duì)卒中及TIA患者預(yù)防卒中的最新指南，對(duì)其危險(xiǎn)因素控制包括高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征和生活方式，如吸煙、肥胖、身體鍛煉做了詳細(xì)的推薦。

    一、高血壓

    對(duì)于高血壓的治療，只有一條是新建議：能使血壓水平下降的最佳藥物配伍尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較數(shù)據(jù)很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。特定藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制、考慮每位患者的特點(diǎn)，可能需要服用某些特定藥物（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。á騛類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

    和以往的指南一樣，新指南強(qiáng)調(diào)降低血壓對(duì)于預(yù)防腦卒中和TIA患者發(fā)生卒中具有重要的意義，而且強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后24 h后開始降壓治療。生活方式的改善對(duì)降低血壓有積極作用，但是根據(jù)目前的研究結(jié)果，生活方式改善對(duì)預(yù)防卒中的作用往往是通過降低血壓實(shí)現(xiàn)的。

    對(duì)于具體到血壓控制的水平，目前尚無確切的標(biāo)準(zhǔn)，但是血壓下降10/5 mmHg即可獲益已經(jīng)成為共識(shí)。JNC7認(rèn)為正常血壓水平應(yīng)＜120/80 mmHg，但是需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)結(jié)合病情、患者對(duì)降壓治療的反應(yīng)以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，將血壓調(diào)控在一個(gè)適宜的水平。

    目前，最佳的降壓藥物配伍尚不確定?，F(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)證實(shí)利尿劑、利尿劑與ACEI合用的臨床效果，但是該指南特別指出特定藥物和降壓目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，在考慮藥物特點(diǎn)和作用機(jī)制的同時(shí)，還要考慮到臨床的一些特殊情況，例如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病等。

    二、糖尿病

    對(duì)于糖尿病患者，只有一條是新建議：卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現(xiàn)有的指南進(jìn)行血糖控制和血壓目標(biāo)值設(shè)定（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。

    新指南對(duì)于糖尿病的血糖和血壓控制沒有提出新的具體的數(shù)值，而是推薦用現(xiàn)有的指南對(duì)血糖和血壓進(jìn)行控制。之所以作出這樣的推薦，是因?yàn)閷?duì)有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危險(xiǎn)因素病史的糖尿病患者進(jìn)行的強(qiáng)化血糖控制的三大隨機(jī)臨床試驗(yàn)（包括ACCORD、ADVANC和VAD試驗(yàn)），都沒能證明接受了強(qiáng)化血糖控制的人群心血管事件的發(fā)生率和死亡率有所下降。

    在ACCORD試驗(yàn)中，患2型糖尿病和血管疾病或多種危險(xiǎn)因素的10 251例患者隨機(jī)分為2組：強(qiáng)化治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）的目標(biāo)值＜6%；標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c的目標(biāo)值在7%～7.9%；該試驗(yàn)平均隨訪3.5年后結(jié)束。兩組在非致命性卒中或主要終點(diǎn)事件發(fā)病率上沒有顯著差異。

    ADVANCE試驗(yàn)也沒能證明血糖控制能使患者在心血管事件的二級(jí)預(yù)防中獲益。在這個(gè)試驗(yàn)中，患有2型糖尿病和大血管疾病或其他危險(xiǎn)因素的11 140例患者被隨機(jī)分成強(qiáng)化治療組（目標(biāo)值≤6.5%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)值≤7%）。結(jié)果顯示，單純的大血管事件或非致命性卒中的發(fā)生沒有顯著降低。

    在VAD試驗(yàn)中，患有2型糖尿病的1 791例患者分為強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，結(jié)果顯示2組間主要終點(diǎn)均無顯著差異，包括主要心血管事件的發(fā)生時(shí)間或是全因死亡率。

    以上這些試驗(yàn)結(jié)果表明：有心血管疾病史或存在心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的血糖目標(biāo)值不應(yīng)該降至6.5%以下，而血壓的目標(biāo)值可以參考本次新指南關(guān)于血壓控制的章節(jié)。

    三、高血脂癥

    對(duì)于高血脂癥患者，指南提出的新建議：有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或?qū)⒛繕?biāo)LDL-C水平設(shè)定為＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

    關(guān)于高血脂癥有四條推薦意見，但只有以上這一條是新建議。這條建議是基于SPARCL研究評(píng)估了降低LDL-C值與達(dá)到指南推薦的目標(biāo)值之間的獲益和風(fēng)險(xiǎn)提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C＜70 mg/dl使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降28%，而出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。新建議將以往強(qiáng)化降脂目標(biāo)值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標(biāo)LDL-C水平增加至70 mg/dl，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了降脂幅度對(duì)二級(jí)預(yù)防的重要意義。

    綜合對(duì)高血脂癥的推薦意見，可以看出對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應(yīng)該對(duì)高血脂癥進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，并對(duì)降脂幅度進(jìn)行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。另外，推薦意見強(qiáng)調(diào)了他汀類藥物的治療作用，但對(duì)于HDL-C偏低的缺血性卒中或TIA患者，建議可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療。

    四、代謝綜合征

    新建議：
    （1）目前，卒中后篩查代謝綜合征的益處尚未證實(shí)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
    （2）如果患者篩查后發(fā)現(xiàn)有代謝綜合征，為減少血管危險(xiǎn)因素，處理措施應(yīng)當(dāng)包括勸說改變生活方式（飲食、鍛煉和減輕體重）（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
    （3）代謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括合理治療綜合征的各部分，因?yàn)樗鼈円彩亲渲形ｋU(xiǎn)因素，特別是脂代謝紊亂和高血壓（Ⅰ類；A級(jí)證據(jù)）。

    對(duì)于代謝綜合征，新指南提出了以上三條新的推薦意見，但是存在比較大的爭議，主要是由于其病因?qū)W及臨床效用的不確定性。代謝綜合征與糖尿病、心血管疾病及全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。然而，用代謝綜合征來描述個(gè)別患者的風(fēng)險(xiǎn)是否有價(jià)值？簡單的危險(xiǎn)分層工具，例如Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，在這點(diǎn)上能否執(zhí)行或執(zhí)行得更好？這些問題目前還都不能確定。此外，代謝綜合征還沒有與老年人（70～82歲）進(jìn)展中的心血管病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來，這限制了其在典型卒中人群中的推廣。

    目前，還沒有充分的、強(qiáng)有力的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明體重減輕、飲食或運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝綜合征患者的卒中一級(jí)預(yù)防或其他血管事件的預(yù)防所起的作用，也沒有進(jìn)行關(guān)于二級(jí)預(yù)防的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。盡管臨床需要有更多的相關(guān)試驗(yàn)證據(jù)的支持，但對(duì)代謝綜合征患者進(jìn)行健康教育，勸其改變生活方式，以減少血管性危險(xiǎn)因素是十分必要的。

    代謝綜合征是多種危險(xiǎn)因素的綜合體，其中各個(gè)成分均為卒中的危險(xiǎn)因素，需要加以嚴(yán)格的控制，尤其是血脂異常和高血壓。代謝綜合征和首次缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，在最近的研究中已經(jīng)得到驗(yàn)證。相對(duì)于其各成分或簡單合成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，代謝綜合征的預(yù)測值還沒有得到充分的驗(yàn)證。最近的一項(xiàng)分析認(rèn)為：與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素評(píng)估相比，通過代謝綜合征進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并沒有顯著的差異。

    五、生活方式

    1.吸煙
    新指南一如既往地強(qiáng)烈建議卒中或TIA患者避免吸煙，包括主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，醫(yī)生有義務(wù)勸說患者戒煙，并利用尼古丁產(chǎn)品或戒煙藥物協(xié)助患者戒煙。

    2.飲酒
    新指南對(duì)于飲酒沒有新的推薦意見。對(duì)飲酒的推薦意見與吸煙略有不同，強(qiáng)調(diào)重度飲酒的患者需要戒酒，而輕到中度的飲酒可能沒有壞處。但對(duì)于沒有飲酒習(xí)慣的卒中或TIA患者，不應(yīng)該勸其飲酒。

    3.身體鍛煉
    新指南對(duì)身體鍛煉沒有新的推薦意見。對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，如果病后沒有殘疾或殘疾不明顯，應(yīng)該進(jìn)行一定頻度和強(qiáng)度的身體鍛煉。對(duì)于遺留殘疾的患者應(yīng)該在專家指導(dǎo)下進(jìn)行身體鍛煉，以減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    4.肥胖
    關(guān)于肥胖新指南沒有推薦意見。認(rèn)為肥胖與卒中的關(guān)系比較復(fù)雜，目前多數(shù)研究局限在一級(jí)預(yù)防，尚無證據(jù)證實(shí)減輕體重可以減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    總之，卒中的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，還有待于繼續(xù)深入的臨床研究為卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防提供更多的科學(xué)依據(jù)。從上述卒中的危險(xiǎn)因素中可以看出，許多因素是可以預(yù)防或可以控制的，通過有效的人為干預(yù)，即可降低卒中的發(fā)病率，減輕致殘度，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，危險(xiǎn)因素的控制也是防止卒中最根本、最快捷、最簡單、成本最低的方法，希望通過合理的宣傳教育，能使人們加強(qiáng)這方面的認(rèn)知，從而減輕卒中的疾病負(fù)擔(dān)。