親愛(ài)的同事們，我是來(lái)自德國(guó)埃森大學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師Christoph Diener。今天我要討論的是非常令人興奮的急性缺血性腦卒中取栓治療進(jìn)展。

    兩年前，我在夏威夷Honolulu參加了一個(gè)非常令人失望的卒中會(huì)議。在這次會(huì)議上，研究人員報(bào)道了三大急性重癥腦卒中患者取栓試驗(yàn)的結(jié)果，所有都是陰性結(jié)果。今天我有好消息與大家分享，四項(xiàng)新的急性缺血性卒中取栓試驗(yàn)已有陽(yáng)性結(jié)果。

    MR CLEAR試驗(yàn)[1]在線發(fā)表于一月份的《NEJM》志。ESCAPE[2]和EXTEND-IA[3]于2015年3月中旬在線發(fā)表，2015年2月SWIFT PRIME試驗(yàn)結(jié)果[4]在田納西州納什維爾舉行的國(guó)際卒中會(huì)議上發(fā)布。

    所有研究對(duì)象均為嚴(yán)重卒中患者，伴頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞或大腦中動(dòng)脈近端閉塞。在這些試驗(yàn)中，每位患者在癥狀發(fā)作4.5 h內(nèi)接受組織型纖溶酶原激活劑（tPA）治療。隨機(jī)分組后，一半患者行血管再通，大多數(shù)用Solitaire可回收支架裝置作為標(biāo)準(zhǔn)治療。在EXTEND-IA、MR CLEAN和SWIFT PRIME中，再通治療必須在發(fā)病6 h之內(nèi)進(jìn)行；ESCAPE研究的時(shí)間窗為12 h。

    澳大利亞EXTEND-IA研究納入70例患者；MR CLEAN 研究500例；SWIFT PRIME研究200例；ESCAPE研究316例。在發(fā)現(xiàn)MR CLEAN研究為陽(yáng)性結(jié)果后，后三項(xiàng)試驗(yàn)被提前終止了。

    研究結(jié)果

    可回收支架組的血管再通率（72%-100%）明顯高于單獨(dú)tPA治療（33%-40%）。最重要的結(jié)果是神經(jīng)功能的改善?？偟膩?lái)說(shuō)，在tPA聯(lián)合可回收支架治療組中有33%-71%患者改良Rankin量表評(píng)分為0到2分，單獨(dú)tPA組為19%-40%。這些差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這導(dǎo)致了一部分在3分和4分之間需要治療的患者，確實(shí)非常驚人。

    除了這些令人興奮的陽(yáng)性結(jié)果，研究還討論了幾個(gè)其他問(wèn)題。首先，可回收支架是否真的有效？目前，我們只有Solitaire可回收支架設(shè)備的具有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)。其次，所有的病人，包括那些80歲以上的患者均能從血管再通中獲益。

    預(yù)后良好的最關(guān)鍵因素是腦卒中和血管再通的時(shí)間間隔。MR CLEAN試驗(yàn)還包括同時(shí)有頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞的患者。在這些患者中，ICA首先再通并植入支架，然后再用可回收支架將MCA打開(kāi)。這些患者也獲得了陽(yáng)性結(jié)果。我們沒(méi)有關(guān)于基底動(dòng)脈閉塞的數(shù)據(jù)，目前這仍然是實(shí)驗(yàn)性治療方法。

    其他的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

    如果我們觀察數(shù)據(jù)的總體，那些接受鎮(zhèn)靜治療的患者比全麻患者預(yù)后更好。一個(gè)關(guān)鍵的政策問(wèn)題是，誰(shuí)來(lái)執(zhí)行這個(gè)操作？在隨機(jī)試驗(yàn)中，這些操作是由神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生進(jìn)行的。在我看來(lái)，心臟病學(xué)醫(yī)生應(yīng)該遠(yuǎn)離這種卒中相關(guān)治療，應(yīng)限定在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)。

    最后，MR CLEAN研究給我們一個(gè)非常重要的教訓(xùn)，關(guān)于如何招募臨床試驗(yàn)研究對(duì)象。這項(xiàng)研究是在荷蘭進(jìn)行的，最初招募患者存在嚴(yán)重的問(wèn)題，直到荷蘭**決定只有在隨機(jī)試驗(yàn)的背景下才能報(bào)銷(xiāo)。這使得招募過(guò)程非?？焖?，很快完成了試驗(yàn)。這可能是一個(gè)重要的教訓(xùn)，以提高臨床試驗(yàn)的隨機(jī)化和招募。

    女士們，先生們，這是一個(gè)卒中治療的新時(shí)代。在卒中單元和系統(tǒng)性溶栓治療之外，現(xiàn)在我們已經(jīng)科學(xué)地證明了，取栓術(shù)對(duì)特定的患者是非常有益的。我是來(lái)自德國(guó)埃森大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科卒中醫(yī)師Christoph Diener。非常感謝您的聆聽(tīng)。