高磷血癥是慢性腎功能不全患者常見的并S癥，局碟對(duì)血韓、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、l,25（OH）2D3、成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）等都有重要的調(diào)節(jié)作用，因此在慢性腎臟病礦物f質(zhì)和骨異常（CKD-MIiD）中扮演了關(guān)鍵角色。

    在透析人群、CKD3——5期非透析人群及腎功能正常者中進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，高的血清磷水平與心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)。因此，高磷血癥的控制已成為腎科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

    來自中國DOPPS的數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者血磷的達(dá)標(biāo)率（K/DOQI指南3.5——5.5mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)）<50%,顯著低于發(fā)達(dá)國家。血磷難以控制的原因是什么？我們應(yīng)該采取怎樣的對(duì)策？

    血磷水平升高無非是來源增加而排泄減少造成的。因此綜合的降磷措施是十分必要的。

    減少磷的攝入和吸收

    磷主要存在于富含蛋白質(zhì)的食物中，限制含磷的食物勢(shì)必導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，從而影響患者的營養(yǎng)狀況，并帶來不良預(yù)后。那我們?nèi)绾螠p少磷的攝入呢？

    首先，每一種富含蛋白質(zhì)的食物含磷的量是不同的，也就是磷/蛋白質(zhì)比值不同，例如雞蛋清的磷/蛋白質(zhì)比值1.4,雞蛋黃的憐/蛋白質(zhì)比值24.7,奶昔的磷/蛋白質(zhì)比值可達(dá)41.3.

    此外食物中的磷以三種形式存在，包括無機(jī)隣、有機(jī)磷及植酸鹽。它們?cè)谀c道的吸收率不同，天然食物中的多為有機(jī)磷，不能被完全水解，因此磷的吸收率為40%——60%.食品添加劑中的磷為無機(jī)磷，容易被水解，磷的吸收率高達(dá)90%——100%.

    植物蛋白和植酸鹽中的磷在腸道的吸收率低于動(dòng)物蛋白。此外一些藥物也有促進(jìn)腸道磷吸收的作用，如活性維生素D制劑。

    總之，我們應(yīng)該在保證營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡量食用那些憐/蛋白質(zhì)比值低的食品，食用天然的植物蛋白和動(dòng)物蛋白，避免食用含有大量添加劑的食品，如處理過的肉、火腿、香腸，魚類罐頭、烘烤的食物、可樂及其他軟飲料。

    促進(jìn)磷的排泄

    使用磷結(jié)合劑 70%的磷通過腎臟排泄，腎功能不全特別是終末期腎病患者，常常需要使用磷結(jié)合劑，增加磷從腸道的排泄。從上個(gè)世紀(jì)60——70年代含鋁的磷結(jié)合劑到80年代含鈣的磷結(jié)合劑至90年代以后不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑的問世，經(jīng)歷了巨大的發(fā)展，為有效控制高磷血癥、避免不良反應(yīng)創(chuàng)造了條件。

    目前國內(nèi)常用的還是含鈣的磷結(jié)合劑，但研究發(fā)現(xiàn)，大劑量含鈣的磷結(jié)合劑的使用與高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)增加、轉(zhuǎn)移性鈣化和冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)。

    因此KDIGO指南建議，存在高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化及PTH<150pg/ml和（或）動(dòng)力缺失性骨病的患者應(yīng)限制鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的使用。

    如果因條件所限無法應(yīng)用不含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)，一方面可短時(shí)間應(yīng)用含鋁的制劑（4周），然后換用其他類型制劑，應(yīng)用含鋁的制劑時(shí)應(yīng)考慮增加透析頻率；另一方面，在不得不使用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)，應(yīng)注意減少鈣的攝入，每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不超過2000mg.盡可能減少促進(jìn)鈣吸收藥物（如活性維生素D）的劑量及使用低鈣濃度的透析液透析，以維持血鈣水平在目標(biāo)值范圍。

    目前在我國已經(jīng)上市的不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑有碳酸司維拉姆和碳酸鑭。大量隨機(jī)對(duì)照研究不僅證實(shí)了它們降低血磷的效果，而且對(duì)血鈣的影響小。此外針對(duì)司維拉姆的研究發(fā)現(xiàn)，其還有降低血脂（總膽固醇及低密度脂蛋白）的作用。

    目前已有使用含鈣與不含鈣的磷結(jié)合劑預(yù)后比較的薈萃分析，結(jié)果顯示，使用不含鈣的磷結(jié)合劑的全因死亡率均較含鈣的磷結(jié)合劑顯著降低，并且動(dòng)脈鈣化獲益顯著。因此不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑有重要的臨床應(yīng)用前景，值得我們關(guān)注。

    增加透析清除 理論上講無論是血液透析還是腹膜透析，均可很好地清除小分子物質(zhì)。通常單次血液透析后血磷水平也會(huì)明顯下降。那為什么難以控制高磷血癥呢？

    這與磷在體內(nèi)的分布有關(guān)，細(xì)胞外液的磷僅占1%,且部分與蛋白結(jié)合，其與細(xì)胞內(nèi)及骨骼中磷的交換緩慢，因此常規(guī)的血液透析一次僅能清除約800mg的磷，而腹膜透析一天也僅能清除憐300——315mg.這也就是為什么研究顯示，應(yīng)用不同透析器、增加透析血流量等都未能改善高磷血癥，而增加血液透析頻率或延長透析時(shí)間可增加磷的清除。

    總之，我們應(yīng)該重視CKD患者的高磷血癥，采用科學(xué)、合理的策略進(jìn)行綜合管理。

    腎臟病與透析腎移植雜志 第23卷第3期2014年6月