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美國CDC2006年版生殖器尖銳濕疣治療指南

2014-06-04 15:59 閱讀:7074 來源:阿亮醫(yī)生 責(zé)任編輯:張子玲
[導(dǎo)讀] 2006年美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)頒布了生殖器尖銳濕疣治療指南。現(xiàn)將指南刊登如下,以為廣大皮膚性病科、婦科和男科醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供參考。

    2006年美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)頒布了生殖器尖銳濕疣治療指南?,F(xiàn)將指南刊登如下,以為廣大皮膚性病科、婦科和男科醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供參考。

    診斷方法

    生殖器尖銳濕疣多為6型或11型人**狀瘤病毒(HPV)感染所致,診斷中不推薦使用HPV檢測試驗(yàn)。**304醫(yī)院皮膚科鄒先彪

    生殖器尖銳濕疣通常呈扁平狀、丘疹狀或菜花樣生長,多生長于生殖器黏膜。生殖器尖銳濕疣可以通過視診得出診斷,通過活檢可以確診,但活檢僅適用于某些特殊情況(如診斷不明確,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng),治療期間病情加重,病人免疫狀況欠佳,或疣體出現(xiàn)顏色變化、硬結(jié)、固定、出血或潰瘍等)。肉眼可見的生殖器尖銳濕疣進(jìn)行常規(guī)診斷和治療時(shí),應(yīng)用HPV核酸試驗(yàn)進(jìn)行檢測作用不大,而且沒有必要。

    將3%--5%的醋酸涂在受HPV感染的生殖器黏膜組織上,常常會(huì)見到局部變白,此即為醋酸白試驗(yàn)。醋酸白試驗(yàn)并不是 HPV感染的特異性檢查,該試驗(yàn)的特異性和敏感性還沒有得到認(rèn)證。因此并不推薦將該試驗(yàn)作為檢測HPV感染的常規(guī)方法。盡管如此,不少生殖器尖銳濕疣治療專家已經(jīng)證實(shí),該試驗(yàn)對(duì)診斷生殖器扁平狀尖銳濕疣很有幫助。

    生殖器尖銳濕疣除可發(fā)生在外生殖器(即**、女性外陰、陰囊、會(huì)陰及**周圍皮膚),還可見于子宮頸表面和**、尿道、**及口腔內(nèi)。**內(nèi)疣主要見于有**史的患者,而**周圍疣的發(fā)生與有無**史無關(guān),也可見于無**史的男性或女性。除了生殖器以外,6型和11型HPV感染還可發(fā)生在眼結(jié)膜、鼻腔、口腔和喉,而形成疣。生殖器尖銳濕疣通常無癥狀,但根據(jù)疣體的大小和生長部位的不同,有些生殖器尖銳濕疣也會(huì)伴有疼痛、易碎或刺癢。

    16、18、31、33和35型HPV偶爾也會(huì)引起生殖器尖銳濕疣,但常伴有外生殖器(即女性外陰、**和**)鱗狀上皮內(nèi)瘤(即鱗狀細(xì)胞原位癌、Bowen樣丘疹病、凱臘氏增殖性紅斑或外生殖器Bowen氏?。?,有時(shí)也會(huì)伴發(fā)**、**、宮頸上皮內(nèi)瘤(CIN)、外生殖器及頭頸部位的鱗狀細(xì)胞癌?;加猩称骷怃J濕疣的病人常常同時(shí)感染多種類型HPV.

    治療原則

    治療的主要目的是將能夠看到的疣體予以去除。大部分病人經(jīng)過治療后都可進(jìn)入無疣期。如果不進(jìn)行治療,生殖器尖銳濕疣或者自行消退,或者保持不變,或者體積增大數(shù)量增多。治療只能減輕但不會(huì)根除HPV感染。目前的研究資料顯示,現(xiàn)有的治療方法可以使生殖器尖銳濕疣減輕,但不可能根除。通過治療能否去除HPV病毒DNA并終止進(jìn)一步傳播目前還不清楚。另外,目前尚無證據(jù)證實(shí)生殖器尖銳濕疣的存在及其治療能夠?qū)е聦m頸癌的發(fā)生。

    治療方法的選擇

    選擇何種方法治療生殖器尖銳濕疣要受到病人的選擇、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。沒有一種治療方法明顯優(yōu)于其他治療方法,也沒有一種方法能夠適用于所有患者或所有的生殖器尖銳濕疣。各種自行研發(fā)的治療方法,如經(jīng)過測試的確可以改善臨床效果,就應(yīng)該受到鼓勵(lì)。關(guān)于治療是否會(huì)對(duì)HPV未來的傳播產(chǎn)生影響,以及生殖器尖銳濕疣自行消退的可能性,目前尚不明確。一些病人不妨可以選擇終止治療,等待其自行消退。

    大部分生殖器尖銳濕疣患者疣體數(shù)目<10個(gè),疣體總面積0.5--1.0 cm2.很多治療方法對(duì)這類疣都有效。決定選擇何種治療方法受以下因素的影響:疣體的大小和數(shù)量,發(fā)病部位,疣體的形態(tài),病人的選擇,治療費(fèi)用,是否便利,副作用的大小,以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。影響治療效果的因素主要包括病人自身存在免疫抑制,以及對(duì)治療的順應(yīng)性。大部分病人需要一個(gè)療程的治療,而不是單次治療。一般來講,位于潮濕或易擦傷部位的疣應(yīng)用局部治療的效果要優(yōu)于位于干燥部位的疣。

    大部分病人生殖器尖銳濕疣患者在治療后3個(gè)月內(nèi)即可見到效果。經(jīng)過治療后如果病情沒有實(shí)質(zhì)性改善就應(yīng)考慮改變治療方法。對(duì)治療效果和治療所帶來的副作用的評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過程。

    如果治療得當(dāng)則并發(fā)癥很少發(fā)生。選擇燒蝕方法的病人可能會(huì)留下局部永久性的色素減退或色素沉著;凹陷性或肥厚性瘢痕很少發(fā)生,主要見于治療間隔時(shí)間過短、局部缺少時(shí)間愈合的患者;慢性疼痛綜合征(如外陰痛、**痛及治療部位感覺過敏等)也很少見;少數(shù)直腸疣患者在治療后會(huì)出現(xiàn)排便痛或形成瘺。文獻(xiàn)中也曾有應(yīng)用鬼臼樹脂和干擾素引起嚴(yán)重全身反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道。

    治療方法可分為兩類:病人自治療法和醫(yī)院治療方法。病人自治療法很受患者的青睞,因?yàn)檫@類治療可以在家中隱蔽進(jìn)行。為了使病人自治療法行之有效,應(yīng)充分考慮治療所產(chǎn)生的痛苦能否被病人所耐受,應(yīng)使病人分辨清所有的疣體并進(jìn)行徹底治療。

    外生殖器尖銳濕疣的推薦治療方法

    病人自治療法

    0.5% Podofilox(普達(dá)非洛<抗有絲分裂藥>溶液或凝膠)

    病人用棉棒蘸取Podofilox溶液或用食指蘸取Podofilox凝膠,涂抹病灶,每日兩次,共三天,然后休息四天,此為一個(gè)療程。視情況而定可以重復(fù)治療4個(gè)療程。若疣體總面積超過10cm2,則治療效果欠佳,Podofilox每日用量不應(yīng)超過0.5mL.如果可能的話,首次治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,以便掌握治療技巧和辨認(rèn)病變。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    5%咪喹莫特乳膏(Imiquimod 5% cream)

    病人每晚睡前應(yīng)用5%咪喹莫特乳膏涂抹患處一次,每周3次,共16周。涂抹6--10小時(shí)后應(yīng)用肥皂水清洗治療區(qū)域。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    醫(yī)院治療

    冷凍治療   應(yīng)用液氮或冷凍探針。每1--2周重復(fù)治療一次。

    10%--25%鬼臼樹脂安息香混合酊劑    每個(gè)疣體上涂抹少許,讓其自行風(fēng)干。如果需要每周可重復(fù)一次。為了避免因吸收所致的毒性反應(yīng),治療時(shí)需要注意以下兩點(diǎn):(1)每次鬼臼樹脂的用量應(yīng)<0.5 ml,每次涂抹的疣體面積<10 cm2;(2)治療區(qū)域無開放性病損或傷口。一些專家建議,涂藥后1--4小時(shí)應(yīng)將藥劑徹底清洗趕緊,以減輕局部**。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    80%--90%三氯醋酸(TCA)或雙氯酸(BCA)   將少許藥液涂至疣體上,任其風(fēng)干,此時(shí)可見疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過多,治療區(qū)域積聚白色粉狀物,可用碳酸氫鈉或肥皂水清洗趕緊。如果需要每周可重復(fù)1次。

    手術(shù)切除   可用剪刀、刀片切除或刮除,也可用電刀切除。

    其他可選療法

    病變內(nèi)注射干擾素

    激光治療

    各種療法的特點(diǎn)

    0.5% Podofilox(普達(dá)非洛)溶液或凝膠是一種抗有絲分裂藥物,可以有效地破壞疣體,價(jià)格便宜,使用方便安全,病人可在家自行使用。大部分病人用藥后會(huì)感覺輕到中度疼痛,局部有**感。咪喹莫特是一種局部應(yīng)用的免疫活性增強(qiáng)劑,可以**干擾素和其他細(xì)胞因子的生成。使用咪喹莫特通常會(huì)引起局部炎性反應(yīng),這些反應(yīng)包括局部輕到中度的發(fā)紅和**感。在家自行治療的患者通常無需進(jìn)行隨訪。但是,在病人治療幾周后進(jìn)行隨訪可能對(duì)判斷所用藥物是否合理和藥效如何有幫助。

    冷凍療法通過低溫使細(xì)胞溶解從而達(dá)到破壞疣體的目的。醫(yī)生需要接受培訓(xùn)以掌握治療技巧,過度治療會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥,而治療不足則會(huì)降低療效。使用液氮會(huì)引起疼痛,隨后局部出現(xiàn)壞死和水皰。如果疣體多處出現(xiàn)或疣體面積較大,局部麻醉可能會(huì)方便于治療。

    鬼臼樹脂是一種復(fù)合物,含有幾種成分,其中包括抗有絲分裂的鬼臼樹脂木脂素。這種樹脂常在10%--25%的安息香酊劑中進(jìn)行混合。但是,鬼臼樹脂中活性成分和混雜物的濃度很難保持統(tǒng)一,藥物的貯存期限和穩(wěn)定性還不清楚。治療時(shí)在疣體上涂上薄薄一層鬼臼樹脂,并在穿衣前使其風(fēng)干。涂藥過多或風(fēng)干不好可引起局部**,這是由于藥物粘附到鄰近正常區(qū)域所致。

    三氯醋酸(TCA)和雙氯酸(BCA)為腐蝕劑,通過使蛋白化學(xué)凝結(jié)而達(dá)到破壞疣體的目的。盡管這類腐蝕劑應(yīng)用較廣泛,但卻缺乏深入的研究。TCA溶液粘度較小,如果用量大會(huì)快速向周圍蔓延,損傷鄰近組織。TCA和BCA在使用時(shí)應(yīng)盡量減少用量,并要徹底風(fēng)干。使用時(shí)如疼痛劇烈,可用肥皂水或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行中和。

    手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是單次治療即可清除所有的疣體。醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的臨床訓(xùn)練,需要配備必要的設(shè)備,而且治療所花時(shí)間要長。通常在局部麻醉后應(yīng)用電灼器將疣體清除,術(shù)中無需止血。電灼時(shí)應(yīng)注意控制治療深度,以防止術(shù)后形成瘢痕。另外,也可應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)剪或手術(shù)刀去除疣體,由于大部分疣體為外生性生長,去除疣體所產(chǎn)生的創(chuàng)面僅達(dá)淺層真皮。止血可用電灼或化學(xué)止血藥(如氯化鋁溶液)。如果手術(shù)完成得好,大部分病人無需縫合創(chuàng)面。手術(shù)治療最適合于數(shù)量多或面積大的生殖器尖銳濕疣患者。而對(duì)于疣體分布廣泛或尿道疣的患者,如對(duì)于其他治療方法無效,也可以應(yīng)用二氧化碳激光或手術(shù)治療。

    干擾素具有抗病毒和/或免疫**作用,目前天然型和重組型干擾素均已用于生殖器尖銳濕疣的治療。用法有兩種:全身用藥(即皮下注射或肌肉注射)和疣體內(nèi)注射。全身用藥效果不佳。疣體內(nèi)注射干擾素的有效率和復(fù)發(fā)率與其他治療方法類似,但在注射部位易出現(xiàn)燒灼感和刺痛感。由于使用不便和全身反應(yīng)較大,干擾素治療不作為一線治療方法給予推薦。

    上述各種治療方法都或多或少的存在一定的缺點(diǎn),不少醫(yī)生喜歡采用幾種方法聯(lián)合應(yīng)用(即針對(duì)同一個(gè)疣體同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的方法進(jìn)行治療)。目前尚無證據(jù)證明聯(lián)合治療能夠增進(jìn)療效,而且一些專家認(rèn)為,聯(lián)合治療可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

    子宮頸尖銳濕疣的推薦治療

    對(duì)患有子宮頸外生性尖銳濕疣的女性,在治療前首先應(yīng)先排除有無高分級(jí)SIL的可能。在專家的咨詢下選擇合適的治療方案。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。不推薦使用冷凍探針,因?yàn)槿菀滓?*壁穿孔,形成瘺道。

    2、80%-90%TCA或BCA涂抹疣體。將少許藥液直接涂至疣體上,任其風(fēng)干,此時(shí)可見疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過多,可用滑石粉、碳酸氫鈉溶液或肥皂水清除治療區(qū)域殘存的酸性藥物。如果需要每周可重復(fù)1次。

    尿道口尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。

    2、10%--25%鬼臼樹脂安息香復(fù)合酊劑。將少許藥液直接涂至疣體上,任其風(fēng)干,不要讓藥液粘附到正常黏膜上。如果需要每周可重復(fù)1次。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    有關(guān)Podofilox(普達(dá)非洛)和咪喹莫特治療尿道口尖銳濕疣的評(píng)估資料有限,一些專家仍建議可以用于部分病人。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、 液氮冷凍。

    2、 80%--90%TCA或BCA涂抹疣體。

    3、 手術(shù)切除。很多**黏膜尖銳濕疣患者同時(shí)合并有直腸黏膜尖銳濕疣,治療前或治療中應(yīng)通過**指診或**鏡檢查直腸黏膜。

    專業(yè)咨詢

    生殖器HPV感染

    對(duì)于患生殖器尖銳濕疣的患者,必要的專業(yè)教育和咨詢是很重要的。可以通過宣傳手冊(cè)、咨詢熱線或?qū)I(yè)網(wǎng)站等形式對(duì)患者進(jìn)行教育。

    應(yīng)使病人了解以下關(guān)鍵信息

    * 生殖器HPV感染常見于性生活頻繁的成年人。大部分性生活頻繁的成年人在其一生中都會(huì)感染HPV,大部分人由于沒有任何癥狀或?qū)Υ肆私馓?,因而不曾察覺。

    * 生殖器HPV感染通常通過性生活傳播。潛伏期(從感染病毒到發(fā)病之間的時(shí)間間隔)長短差異很大,要想確定感染的具體時(shí)間和傳染源往往很困難。當(dāng)病人確診有生殖器HPV感染時(shí),其**通常已經(jīng)被傳染了,只是因?yàn)闆]有任何癥狀或體征,沒有發(fā)現(xiàn)而已。

    * 目前對(duì)于患者的**還沒有可推薦的HPV檢測方法,以明確是否受到HPV感染。盡管HPV感染通常通過性生活傳播給**,但是一般可以自然痊愈。

    生殖器尖銳濕疣

    生殖器尖銳濕疣常由專門類型的HPV感染所致。這些特殊類型的HPV通常不會(huì)引起宮頸癌和其他**生殖器癌。

    盡管感染了這些類型的HPV,但一些人可能不會(huì)發(fā)病,而另一些人則會(huì)出現(xiàn)生殖器尖銳濕疣,為什么會(huì)這樣呢?目前尚不清楚,可能人自身的免疫功能在其中扮演了重要角色。

    生殖器尖銳濕疣屬于良性病變,但在治療后的前幾個(gè)月內(nèi)常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。治療可以減輕HPV感染,但能否降低HPV傳染給**的幾率尚不清楚。治療后傳染性的持續(xù)時(shí)間還不知道。

    性生活時(shí)使用安全套會(huì)減少HPV感染相關(guān)疾病(如生殖器尖銳濕疣和宮頸癌等)的發(fā)病幾率。盡管使用了安全套,但未被保護(hù)的區(qū)域仍然會(huì)感染HPV,如陰囊、女性外陰或**周圍等?;加猩称骷怃J濕疣的女性病人無需進(jìn)行**脫落細(xì)胞染色檢查(巴氏試驗(yàn))或**鏡檢查。

    隨訪

    生殖器尖銳濕疣治療后仍需要進(jìn)行隨訪評(píng)估。應(yīng)告知病人留意有無復(fù)發(fā),治療后頭三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)最為多見。因?yàn)橥馍称骷怃J濕疣有時(shí)很難辨認(rèn),因此治療后3個(gè)月時(shí)來醫(yī)院進(jìn)行隨訪復(fù)查是很有意義的。當(dāng)然治療后更早期的隨訪也是有用的,可以了解治療是否徹底以及有無并發(fā)癥。非生殖器部位患有尖銳濕疣的女性病人應(yīng)告知其定期行巴氏試驗(yàn)篩查。

    **的處置措施

    對(duì)生殖器尖銳濕疣患者的**進(jìn)行檢查是沒有必要的,因?yàn)闆]有證據(jù)顯示再次感染在復(fù)發(fā)中扮演角色。另外,通過治療能否降低生殖器尖銳濕疣的傳染性目前還不清楚,單純?yōu)轭A(yù)防傳染而進(jìn)行的治療也不推薦使用。對(duì)生殖器尖銳濕疣患者的**進(jìn)行必要的咨詢和檢查,可以了解其是否也患有生殖器尖銳濕疣及其他性傳播疾病。通過咨詢可以使**:1)了解HPV感染很常見,可能在配偶之間進(jìn)行傳播;2)接受性傳播疾病的檢查,如果**為女性,還須同時(shí)進(jìn)行巴氏試驗(yàn)篩查,通過脫落細(xì)胞染色檢查以排除有無宮頸癌的可能。

    特殊情況

    妊娠

    女性懷孕期間禁止使用咪喹莫特、鬼臼樹脂和Pdofilox(普達(dá)非洛)。由于生殖器尖銳濕疣在女性懷孕期間可能會(huì)進(jìn)一步增生而且變得更加易碎,很多專家主張應(yīng)在孕期內(nèi)將病灶清除。6、11型HPV可引起嬰兒和兒童呼吸系統(tǒng)**狀瘤病,感染途徑(如經(jīng)胎盤,圍產(chǎn)期或出生后)還不完全清楚。剖腹產(chǎn)能否避免小兒呼吸系統(tǒng)**狀瘤病的發(fā)生還沒有定論,不能作為預(yù)防性措施來施行。孕婦患有生殖器尖銳濕疣,如同時(shí)存在骨盆出口梗阻或經(jīng)**分娩有大出血的可能,此時(shí)可考慮行剖腹產(chǎn)?;加猩称骷怃J濕疣的孕婦所生的孩子有發(fā)生喉部尖銳濕疣(可繼發(fā)呼吸系統(tǒng)**狀瘤?。┑目赡苄?,但發(fā)生幾率很小,目前尚沒有對(duì)照性研究能夠證實(shí)選擇剖宮產(chǎn)可以避免這種情況的發(fā)生,這一點(diǎn)應(yīng)提前告知病人。

    HIV感染

    HIV感染者如患有外生殖器尖銳濕疣,在治療上沒有什么特殊。但是由于HIV感染者存在免疫抑制,一旦發(fā)生尖銳濕疣,疣體的體積會(huì)更大,疣體的數(shù)量會(huì)更多,而且治療后復(fù)發(fā)的幾率也會(huì)更大。有免疫抑制的患者一旦發(fā)生生殖器尖銳濕疣,則惡變形成鱗狀細(xì)胞癌的可能性大大增加,治療前必須行活組織檢查。由于感染HIV的男性同性戀患者發(fā)生**癌的幾率增加,一些專家推薦應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查以篩查**SIL.

    鱗狀細(xì)胞原位癌

    診斷為生殖器鱗狀細(xì)胞原位癌的患者應(yīng)找專家進(jìn)行治療。局部病灶燒灼通常有效,但治療后嚴(yán)密隨訪更為重要。對(duì)于有免疫能力的患者,外生殖器鱗狀細(xì)胞原位癌轉(zhuǎn)化為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的可能性很小。如患者為男性,其女**發(fā)生宮頸異常的風(fēng)險(xiǎn)很大。


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