您所在的位置:首頁 > 血液科醫(yī)學(xué)進展 > 美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南解讀
痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病,可并發(fā)腎臟病變,重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害,常伴有高血脂病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年增高趨勢。痛風(fēng)治療的目的是迅速有效的緩解和消除急性發(fā)作癥狀、預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、降低血尿酸,消除病因。2012年1O月,美國風(fēng)濕病學(xué)會正式發(fā)布了2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南,下面就該指南作簡要解讀。
高尿酸血癥的非藥物和藥物治療
1、非藥物治療指南
第一部分首先在痛風(fēng)的非藥物降尿酸治療作了詳細的闡述,包括患者教育、飲食及生活方式。調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是為了降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險和頻率,降低血尿酸水平。建議肥胖者降低體質(zhì)量、戒煙、運動、多飲水 將痛風(fēng)患者的飲食分為三類:避免食用:動物內(nèi)臟、高果糖飲料、高熱卡飲料、任何患者避免過量飲酒(男性每天2份,女性每天l份),痛風(fēng)急性發(fā)作期或控制不佳的患者禁止飲酒;限制食用:牛肉、羊肉、豬肉、含高嘌呤海鮮(沙丁魚、貝殼類動物)、甜果汁、甜點、甜飲料、酒類、尤其啤酒;鼓勵食用:低脂或無脂乳制品、蔬菜。指南也指出單獨飲食控制和生活方式的改變降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的作用是有限的。小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對尿酸的排泄,被認為是引起高尿酸血癥的重要誘因,但指南提出,對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者,阿司匹林所起的負面作用是可以忽略的,因此不必中止用藥或換藥。在確定痛風(fēng)診斷前,完善相關(guān)檢查,排除各種引起尿酸升高的原因。
2、 降尿酸藥物的選擇
在降尿酸治療的藥物選擇上,黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)別嘌醇和非布索坦同時被推薦為一線藥物,但指出對慢性腎臟疾病4期及以上的患者,目前非布索坦缺乏安全性數(shù)據(jù)。別嘌醇的劑量:指南建議為了減少開始降尿酸治療后痛風(fēng)復(fù)發(fā),以及減少別嘌醇嚴重超敏反應(yīng)綜合征(AHS)的發(fā)生,初始劑量必須不超過100 mg/d,如果有中度至重度慢性腎臟疾病,初始劑量應(yīng)小于50mg/d,然后逐漸增加劑量,2——5周達到合適的治療量,每
個患者的劑量根據(jù)個體原則確定。指南指出,別嘌醇單藥治療,如劑量≤300 mg/d,有一半以上的患者不能將血尿酸降至目標值(<6 rng/cU或<5 mg/d1),因此,別嘌醇的維持劑量可以超過300mg/d,即使CKD患者也如此,當然要對患者進行充分的教育及各種不良反應(yīng)的密切監(jiān)測。AHS是影響別嘌醇用藥的主要原因,在美國的發(fā)生率約在l:l 000,其中嚴重的AHS在20%——25%,同時使用噻嗪類利尿劑和腎臟受累是AHS發(fā)生的危險因素,AHS常常發(fā)生在開始治療的前幾個月,小劑量開始能減少其發(fā)生。由于HLA—B'5801基因陽性患者發(fā)生嚴重AHS的風(fēng)險明顯增高,指南建議在別嘌醇開始治療之前,對高危人群(**、泰國人、CKD3期以上的韓國人)進行快速PCR篩查HLA B'5801基因。
指南建議如果患者對黃嘌呤氧化酶抑制劑有禁忌或不耐受,丙磺舒作為促尿酸排泄的一線藥物用于降尿酸治療,但如果患者肌酐清除率<50 ml/min,丙磺舒不被推薦為單獨用于降尿酸治療。有尿路結(jié)石史禁用一線促尿酸排泄藥物(因為給予丙磺舒或苯溴馬隆產(chǎn)生尿路結(jié)石的相關(guān)性風(fēng)險是9% ——11%)。為降低尿路結(jié)石的風(fēng)險,指南建議在開始治療之前,應(yīng)該監(jiān)測尿尿酸的量,如果尿尿酸增高,提示尿酸生成增多,禁用促尿酸排泄藥物。在降尿酸治療過程中應(yīng)增加液體的攝取,并堿化尿液(枸櫞酸鉀)。
指南建議急性痛風(fēng)發(fā)作期,在有效的抗炎治療開始后就可以開始降尿酸治療。這有別于以前的指南建議的急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后2周開始降尿酸治療。血尿酸的目標值:對所有的患者,血尿酸的目標值要求至少<6 mg/dl,對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者,血尿酸要求降的更低,通常在<5 mg/dl.
對于治療后血尿酸不能達標或痛風(fēng)癥狀體征不能控制,指南建議增加黃嘌呤氧化酶抑制劑的劑量,可參考藥物說明書,達到患者能耐受的最大劑量。如果一種黃嘌呤氧化酶抑制劑無效或不能耐受,可以換用另一種黃嘌呤氧化酶抑制劑,或者聯(lián)合促尿酸排泄藥物丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦。在該指南中,非諾貝特、氯沙坦作為有尿酸排泄作用的藥物用于難治性痛風(fēng)的治療。嚴重痛風(fēng)患者,口服降尿酸藥物無反應(yīng)或不能耐受,可使用聚乙二醇化重組尿酸氧化酶。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療和預(yù)防復(fù)發(fā)
指南的第二部分是有關(guān)急性痛風(fēng)的治療及預(yù)防。指南建議急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需要藥物治療,而且治療最好在起病后24h之內(nèi)開始,越早治療,效果越好,在急性痛風(fēng)發(fā)作期間繼續(xù)已經(jīng)開始的降尿酸治療?;颊呓逃粌H包括飲食、避免任何的觸發(fā)因素,還要指導(dǎo)患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時給予及時的處理,讓患者知道,痛風(fēng)是血尿酸過高引起,只有降低血尿酸,才有可能“治愈‘’痛風(fēng)。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的程度和受累關(guān)節(jié)的數(shù)量決定急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療藥物的選擇。輕或中度疼痛,累及1個或少數(shù)幾個小關(guān)節(jié)、1或2個大關(guān)節(jié),建議單用非甾體抗炎藥(NSA1Ds)、全身糖皮質(zhì)激素、口服秋水仙堿;嚴重疼痛,≥4個關(guān)節(jié)累及,1——2個大關(guān)節(jié)受累,建議聯(lián)合治療。
針對3類藥物,指南沒有優(yōu)先推薦,建議醫(yī)師根據(jù)患者的偏好、以前治療的反應(yīng)、合并癥綜合考慮藥物的選擇。NSAIDs治療強調(diào)足量,足療程(直到急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎完全緩解),伴有合并癥、肝腎功能損害的患者減少劑量。如果患者在痛風(fēng)發(fā)作時沒有使用秋水仙堿預(yù)防性治療,或雖然使用秋水仙堿預(yù)防性治療,但14 d內(nèi)沒有使用負荷量的秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,可以選擇秋水仙堿治療。負荷量為1.2mg(每片0.6mg)或1.0mg(每片0.5mg),1 h后服用0.6mg(或0.5mg)。12h后按照0.6mg,每天l——2次服用,或0.5 mg,每天3次維持至痛風(fēng)完全緩解。如果患者使用秋水仙堿預(yù)防性治療,且14 d內(nèi)使用過負荷量秋水仙堿,本次發(fā)作不再選用秋水仙堿,而選擇NSAIDs或糖皮質(zhì)激素。秋水仙堿的使用在起病36 h之內(nèi),在使用時注意藥物的相互作用,特殊情況使用建議參考藥物說明書。
關(guān)于全身和局部使用糖皮質(zhì)激素,指南建議首先評估受累關(guān)節(jié)數(shù)量,口服強的松劑量為0.5mg/Kg·d,療程為5——10d,直接停藥,或0.5mg/Kg·d、2——5 d,然后逐漸減量,7——10 d停藥;也可以選擇甲基強的松龍。如果是1——2個大關(guān)節(jié)受累,可以選擇糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射,劑量根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小決定,同時聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素或NSAIDs或秋水仙堿。
指南建議單次肌注曲安奈德60mg,隨后口服強的松或強的松龍也是可以選擇的方案。單獨肌注曲安奈德治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及能口服藥物患者皮下注射促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)沒有獲得指南一致同意。嚴重的急性痛風(fēng)發(fā)作患者,指南建議聯(lián)合治療,聯(lián)合方案包括NSAIDs+秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿或NSAIDs或口服糖皮質(zhì)激素。對初始治療沒有充分應(yīng)答的急性痛風(fēng)發(fā)作患者(定義為藥物治療24 h內(nèi)VAS評分改善<20%,或治療≥24 h,VAS評分改善<50%)需重新考慮痛風(fēng)診斷,治療上考慮轉(zhuǎn)換另一種藥物治療,或者使用IL.1抑制劑(anakinra 100 mg,皮下注射,每天1次連用3 d),或canakinumab 150mg,皮下注射。目前該2種生物制劑還沒有痛風(fēng)適應(yīng)癥。
指南建議,禁食患者,如果是1——2個關(guān)節(jié)受累,選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射,劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小決定。
指南建議也可以肌肉或靜脈注射甲基強的松龍,起始劑量0.5——2mg/kg,或者皮下注射ACTH25——40IU.開始降尿酸治療后,急性痛風(fēng)發(fā)作頻率增高,首選的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物是秋水仙堿,劑量為每次0.5或0.6 mg,每天1——次,如有中重度腎功能損害或藥物相互作用,劑量進一步降低。小劑量NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或其他消化性潰瘍抑制藥也可作為一線選擇。對秋水仙堿和NSAIDs不能耐受、有禁忌證、或無效的患者,指南建議用小劑量強的松或強的松龍(10 mg/d)預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。療程:指南建議,(1)至少6個月;(2)體檢沒有痛風(fēng)石的患者,在達到尿酸目標值后3個月;(3)以前有痛風(fēng)石的患者,體檢痛風(fēng)石消失,并達到尿酸目標值后6個月。
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