病例:患者,男,29歲,9天前突發(fā)左胸、左上腹部劇烈絞痛,伴頻繁嘔吐,持續(xù)黃疸,在外院診斷為急性壞死性胰腺炎,治療無效轉我院。入院后患者左上腹壓痛明顯。 急查:尿淀粉酶近1000U;胸部X片示:左側胸腔大量積氣、積液。隨后抽出胸水約2000ml送檢,發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性菌生長。上腹部CT顯示胰腺輕度腫大,肝內外膽管擴張,膽囊極度腫大,幾乎進入盆腔。
初步診斷:急性胰腺炎,膽道梗阻。
治療進展:經全力對癥處理,3天后患者胸腹絞痛卻有增無減,使用**也難緩解。急診胸部CT,發(fā)現(xiàn)左側胸腔存在兩個巨大的囊狀影,其內大量積氣積液。兩囊狀影在胸腔上部匯合成一倒U字形,在胸腔下部該囊狀影與腹腔相通,上腹部胃移入左側胸腔!考慮為先天性膈疝。
隨后的手術,也證實了CT的發(fā)現(xiàn),患者左側膈肌有一條12厘米的裂口,胃、橫結腸、脾臟、十二指腸均經裂口疝入左側胸腔。膽囊極度腫大,完全發(fā)黑壞死。術后診斷:絞榨性膈疝伴膽囊壞疽。
總結:忽視細節(jié),導致診斷失誤:腹痛、嘔吐、血尿淀粉酶、胸腔積液,據此診斷急性胰腺炎似乎合情合理,但有若干重要細節(jié)被忽視,如患者嘔吐雖劇,術后追問其嘔吐物卻無胃液的酸味、更無膽汁的苦澀。很明顯,患者嘔吐系疝入胸腔的胃發(fā)生扭轉,導致食管賁門結合部狹窄,食物不能下降入胃而返流至口腔所致。又如患者自幼便有進食后腹痛、嘔吐的病史,但診斷時并引起重視。
推理不嚴密:①患者左側胸腔大量積液,在急性胰腺炎中很難見到。抽出的所謂胸水其實消化液,但未進一步檢查。②胸腔的大量積氣更難用急性胰腺炎來解釋。③膽囊腫大壞疽,在急性胰腺炎少見。本例為胃、十二指腸疝入胸腔,牽拉壓迫膽道,導致膽囊管梗阻,膽囊內壓力持續(xù)升高,影響膽囊壁的血液**,致使膽囊壞疽。
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