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臨床挑戰(zhàn):哮喘患者突發(fā)胸痛,原因?yàn)楹危?/h2>
2019-08-03 14:07 閱讀:7603 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責(zé)任編輯:IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 哮喘出現(xiàn)胸痛并非小事,應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。而支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫應(yīng)該作為首要考慮疾病,雖然在臨床較少見,但它是病情危重的征象,病死率遠(yuǎn)較單純哮喘發(fā)作為高。

哮喘突發(fā)胸痛,疾病又添新癥。一個(gè)胸痛癥狀,且看診斷流程。

病例分析

一、確診哮喘患者,突然出現(xiàn)胸痛

患者,女,49歲,因反復(fù)喘息17年,加重伴呼吸困難10小時(shí)急診入院。入院查體:體溫36.5°C,脈搏120次/分,呼吸30次/分,血壓90/60mmHg.急性重病容,神志清,精神萎靡,口唇紫紺,端坐呼吸,呼氣性呼吸困難。雙肺滿布哮鳴音,肺底聞及細(xì)濕啰音。初步診斷支氣管哮喘急性發(fā)作。立即按哮喘常規(guī)處理,給予吸氧、脫敏、平喘、化痰等處理,癥狀逐漸緩解,但在次日查房時(shí)患者繼陣咳嗽后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難復(fù)又加重,患者自覺胸痛向左肩部放射,似乎吞咽也有困難。當(dāng)時(shí)再次查體與前相比,未發(fā)現(xiàn)其它特殊異常。急查心電圖示竇性心動(dòng)過速繼發(fā)ST-T改變。



二、胸痛病因眾多,結(jié)合病史推定

患者既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。近17年來反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、呼吸困難,咳嗽癥狀輕,喘息重,多在受涼感冒后或春季發(fā)病,發(fā)作時(shí)給予“平喘、化痰”等對(duì)癥治療能使癥狀緩解。此次加重?zé)o明顯誘因,在外治療后未收到明顯效果而輾轉(zhuǎn)來我院就診。在積極治療一度緩解后,病情出現(xiàn)波動(dòng),復(fù)又癥狀加重,且出現(xiàn)胸痛和放射痛。

胸痛病因眾多,按病因部位可分為心源性和非心源性兩大類。

心源性疾病首推急性冠脈綜合癥;非心源性包括心血管疾病、胸壁疾病、縱膈疾病、肺部疾病、消化道疾病、心理精神疾病等。

結(jié)合病史該患者胸痛為活動(dòng)(咳嗽時(shí))起病、向后背放射,符合急性冠脈綜合癥(ACS)所致的心源性疼痛特點(diǎn),即使當(dāng)時(shí)急查心電圖未提示ACS線索,仍不能排除ACS可能,因?yàn)楸纠颊卟〕梯^長(zhǎng),患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài),容易出現(xiàn)血管收縮、血流阻力增大等情況,進(jìn)而加重期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣,而在急性發(fā)作期將會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的低氧血癥,機(jī)體心肌代謝受阻,進(jìn)而損傷到冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜,加之患者情緒波動(dòng)、加快體內(nèi)血小板聚集,最終形成冠狀動(dòng)脈血栓。故應(yīng)進(jìn)一步查心梗三項(xiàng)、實(shí)施心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察[1]。有助于避免漏診。

三、突然出現(xiàn)胸痛,發(fā)生哪個(gè)系統(tǒng)?

如上所述,本例除考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病ACS外,對(duì)于呼吸系統(tǒng)本身也要著重考慮,本例胸痛不是一個(gè)孤立癥狀,它發(fā)生在哮喘患者的病程中,與呼吸系統(tǒng)疾病密不可分。其突發(fā)性體現(xiàn)急癥特征。

一方面,呼吸系統(tǒng)疾病的疾病如肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺癌等都可發(fā)生胸痛;有些病因?yàn)榧卑Y,也需要第一時(shí)間作出正確的判斷以便爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間;

另一方面,在哮喘并發(fā)癥中肺栓塞、氣胸,特別是縱膈氣腫應(yīng)予考慮。近年來對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)水平在不斷提升,重癥患者合并肺栓塞文獻(xiàn)已有報(bào)道[2]。

由于哮喘發(fā)作時(shí)喘憋極度困難,被迫端坐呼吸,張口呼吸,大汗淋漓,精神緊張,口唇紫紺,患者采取被動(dòng)體位再加上體液量大量丟失,造成血流緩慢、淤積,很容易并發(fā)肺栓塞。

肺栓塞雖然發(fā)生率低,但臨床中容易誤診和漏診,延誤治療危害較大;而縱膈氣腫早期癥狀與本例類似,早期體征由于出氣量小可能缺失,隨著病程進(jìn)展其典型體征則逐漸顯露:頸部、胸骨上窩或胸腋、腹部皮下氣腫時(shí)有皮下握雪感;胸骨后過清音,心濁音界縮小或消失,心前區(qū)可聞及與心跳相關(guān)的嚼骨樣“嘎啦音”(Hamman征);嚴(yán)重者胸、頸部靜脈回流障礙,靜脈紆曲,低血壓。如合并其它并發(fā)癥者可能還有其它相應(yīng)的體征。

值得注意的是,在消化系統(tǒng)疾病中,食管反流與支氣管哮喘關(guān)系密切。食管破裂(Boerhaave綜合征)也是胸痛患者不可忽視的因素。該病與縱膈氣腫都是由相同的因素引起的。通常都有胸痛、呼吸困難、頸痛、縱膈氣腫。提示診斷的因素包括有心動(dòng)過速、發(fā)熱、低血壓或液氣胸的病人。

四、必要輔助檢查,揭示診斷謎蹤



有鑒于此,入院積極治療的同時(shí),完善了其它必要的輔助檢查,心梗三項(xiàng)未見異常;血?dú)夥治鯬aO2降低,PaCO2上升,PH上升。提示呼酸合并代酸;肺功能檢查呈現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙;前位胸片上可見縱膈胸膜向兩側(cè)移位,形成與縱膈輪廓平行的高密度現(xiàn)狀陰影;CT顯示環(huán)繞縱隔內(nèi)的氣體密度線條狀影,縱隔胸膜向肺野方向推移。胸片及CT均支持縱膈氣腫的診斷。

五、誰是幕后推手,原來縱膈氣腫!

至此,本例診斷水落石出。引起此次胸痛的禍?zhǔn)资强v膈氣腫。具體可參考作者推薦的文獻(xiàn)[3]自發(fā)性縱膈氣腫的診斷及管理流程。輔助檢查未發(fā)現(xiàn)食管破裂,可以排除Boerhaave綜合征。

后記

哮喘突發(fā)胸痛,梳理診斷流程。都是胸部癥狀,難離呼吸系統(tǒng)。

支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫臨床較少見,是病情危重的征象,病死率遠(yuǎn)較單純哮喘發(fā)作為高。一旦發(fā)生常使病情加劇,除使患者已有的呼吸困難,缺氧進(jìn)一步加重外,還可引起心臟壓迫,休克甚至危及生命。如不及時(shí)診治,可影響預(yù)后。哮喘出現(xiàn)胸痛并非小事,應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。仔細(xì)梳理病因,作出符合臨床實(shí)際的診斷。

臨床上,一旦患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕有否縱膈氣腫存在:

①不明原因的病情突然胸痛;

②哮喘改善而呼吸困難反而加重;

③心音遙遠(yuǎn),循環(huán)功能障礙,咽痛和吞咽困難,胸骨后及頸部脹痛,疼痛向肩背部放射并隨深呼吸而加重壓迫感,頸部胸部皮下氣腫等;

④值得一提的是,amman征雖極具特征,但發(fā)生率少。有文獻(xiàn)報(bào)道七例均無Hamman征[4]。此體征并非縱隔氣腫所特有,左側(cè)氣胸、室壁瘤等患者也可聞及。

懷疑哮喘合并縱膈氣腫及時(shí)做胸片或CT檢查,有助于及早發(fā)現(xiàn)診斷線索。本例提示哮喘發(fā)作病人如果突然發(fā)生胸痛,應(yīng)警惕并發(fā)縱隔氣腫的可能。

參考文獻(xiàn)

[1]馮立剛,王志江,何治平.支氣管哮喘合并急性心肌梗塞8例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):53-53

[2]馬金衛(wèi).重癥哮喘合并肺栓塞2例報(bào)告.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議暨第四屆國際肺循環(huán)病研討會(huì),重慶:2013-07:195-196

[3]李東旭(綜述),李旭,馬建強(qiáng)(審校).自發(fā)性縱隔氣腫的診治及管理流程.臨床肺科雜志,2019,24(4):747-750

[4]林潔,戴元榮,趙初環(huán),等.支氣管哮喘并發(fā)縱膈氣腫七例分析.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,32(2):132-133


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