遇到痛風(fēng)患者如何選擇治療藥物
2018-12-03 18:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：潘南海
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 痛風(fēng)是臨床上常見的疾病，目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸生成過多或排泄障礙引起尿酸在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積過多引起的疾病，常表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可并發(fā)腎結(jié)石，嚴重者可出現(xiàn)腎功能損害，常伴發(fā)高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病等。
痛風(fēng)是臨床上常見的疾病，目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸生成過多或排泄障礙引起尿酸在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積過多引起的疾病，常表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可并發(fā)腎結(jié)石，嚴重者可出現(xiàn)腎功能損害，常伴發(fā)高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病等。痛風(fēng)的治療藥物主要分為痛風(fēng)急性發(fā)作抗炎藥和痛風(fēng)慢性期降尿酸藥兩類，第一類包括秋水仙堿、非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素，第二類包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆、丙磺舒等，臨床上遇到痛風(fēng)患者應(yīng)該怎么選擇治療藥物呢？
對于痛風(fēng)的診斷不難，但是對痛風(fēng)患者治療藥物的選擇確有很多需要斟酌之處。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的抗炎藥物：
1.非甾體抗炎藥：主要通過抑制COX酶的活性發(fā)揮抗炎作用，這類藥物包括吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、依托考昔等。2016中國痛風(fēng)診療指南推薦首選非甾體抗炎藥作為緩解痛風(fēng)急性期發(fā)作藥物，這一類有效性較好，藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道穿孔、潰瘍、出血等，這類藥物中依托考昔，為選擇性COXII抑制劑，對胃腸道刺激小，可以優(yōu)先考慮，但有胃潰瘍患者不推薦使用，長期大劑量使用非甾體抗炎藥也有腎功能損害風(fēng)險，嚴重腎功能不全患者也是禁忌癥。
2.秋水仙堿：主要通過與微蛋白結(jié)合形成二聚體從而阻止有絲分裂紡錘體形成，阻止趨化因子的釋放，使多形核白細胞的游動、趨化、黏附及吞噬活動降低，達到消炎止痛的目的，是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。目前，中國指南建議對NSAIDS有禁忌的患者可選擇使用秋水仙堿治療，國外有些指南將秋水仙堿作為一線用藥，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因此病人在服用秋水仙堿期間，要觀察患者病情，如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，要考慮停藥及行對癥處理。
3.糖皮質(zhì)激素：常用的主要包括潑尼松、地塞米松、甲強龍等，目前國內(nèi)指南認為短期單用糖皮質(zhì)激素其療效較好也是相當較安全的，國外有些指南將糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括消化性潰瘍、高血糖、股骨頭壞死、免疫抑制、體液潴留、血壓波動等。
目前認為出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年發(fā)作超過2次者、出現(xiàn)痛風(fēng)石者、出現(xiàn)尿結(jié)石患者應(yīng)該降尿酸治療。
痛風(fēng)慢性期降尿酸藥物可分為抑制尿酸生成、促進尿酸排泄兩類：
1.第一類主要有：別嘌醇通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，發(fā)揮降尿酸作用，腎功能不全者不建議使用，主要的不良反應(yīng)是超敏反應(yīng)、剝脫性皮炎，雖然發(fā)生率較小，但服用期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。非布司他是一種新型的非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制XOD活性來減少尿酸生成。因為其主要是在肝臟代謝，因此腎功能不全者也可以使用，這兩類降藥物降尿酸效果都較好。
2.促進尿酸排泄藥物：主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，降低尿酸水平。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。當使用抑制尿酸生成藥物不能將尿酸降低到目標水平時考慮選擇這類藥物，目前國內(nèi)指南推薦使用苯溴馬隆，因為其有效性和安全性方較面優(yōu)于丙磺舒，苯溴馬隆應(yīng)從低劑量開始使用，有尿酸性腎結(jié)石的和重度腎功能不全患者不推薦使用苯溴馬隆。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，極少有出現(xiàn)蕁麻疹。
高尿酸血癥為心腦血管疾病獨立的危險因素，痛風(fēng)患者診斷后應(yīng)早期積極干預(yù)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)制動，建議24小時內(nèi)使用改善癥狀抗炎藥物，對有降尿酸指針者需要積極降尿酸治療，平時還應(yīng)低嘌呤飲食，多飲水。
對于痛風(fēng)的診斷不難，但是對痛風(fēng)患者治療藥物的選擇確有很多需要斟酌之處。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的抗炎藥物：
1.非甾體抗炎藥：主要通過抑制COX酶的活性發(fā)揮抗炎作用，這類藥物包括吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、依托考昔等。2016中國痛風(fēng)診療指南推薦首選非甾體抗炎藥作為緩解痛風(fēng)急性期發(fā)作藥物，這一類有效性較好，藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道穿孔、潰瘍、出血等，這類藥物中依托考昔，為選擇性COXII抑制劑，對胃腸道刺激小，可以優(yōu)先考慮，但有胃潰瘍患者不推薦使用，長期大劑量使用非甾體抗炎藥也有腎功能損害風(fēng)險，嚴重腎功能不全患者也是禁忌癥。
2.秋水仙堿：主要通過與微蛋白結(jié)合形成二聚體從而阻止有絲分裂紡錘體形成，阻止趨化因子的釋放，使多形核白細胞的游動、趨化、黏附及吞噬活動降低，達到消炎止痛的目的，是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。目前，中國指南建議對NSAIDS有禁忌的患者可選擇使用秋水仙堿治療，國外有些指南將秋水仙堿作為一線用藥，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，因此病人在服用秋水仙堿期間，要觀察患者病情，如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，要考慮停藥及行對癥處理。
3.糖皮質(zhì)激素：常用的主要包括潑尼松、地塞米松、甲強龍等，目前國內(nèi)指南認為短期單用糖皮質(zhì)激素其療效較好也是相當較安全的，國外有些指南將糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括消化性潰瘍、高血糖、股骨頭壞死、免疫抑制、體液潴留、血壓波動等。
目前認為出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年發(fā)作超過2次者、出現(xiàn)痛風(fēng)石者、出現(xiàn)尿結(jié)石患者應(yīng)該降尿酸治療。
痛風(fēng)慢性期降尿酸藥物可分為抑制尿酸生成、促進尿酸排泄兩類：
1.第一類主要有：別嘌醇通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，發(fā)揮降尿酸作用，腎功能不全者不建議使用，主要的不良反應(yīng)是超敏反應(yīng)、剝脫性皮炎，雖然發(fā)生率較小，但服用期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。非布司他是一種新型的非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制XOD活性來減少尿酸生成。因為其主要是在肝臟代謝，因此腎功能不全者也可以使用，這兩類降藥物降尿酸效果都較好。
2.促進尿酸排泄藥物：主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，降低尿酸水平。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。當使用抑制尿酸生成藥物不能將尿酸降低到目標水平時考慮選擇這類藥物，目前國內(nèi)指南推薦使用苯溴馬隆，因為其有效性和安全性方較面優(yōu)于丙磺舒，苯溴馬隆應(yīng)從低劑量開始使用，有尿酸性腎結(jié)石的和重度腎功能不全患者不推薦使用苯溴馬隆。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，極少有出現(xiàn)蕁麻疹。
高尿酸血癥為心腦血管疾病獨立的危險因素，痛風(fēng)患者診斷后應(yīng)早期積極干預(yù)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)制動，建議24小時內(nèi)使用改善癥狀抗炎藥物，對有降尿酸指針者需要積極降尿酸治療，平時還應(yīng)低嘌呤飲食，多飲水。
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