大部分小腸梗阻（BOS）可歸因于術(shù)后粘連。術(shù)后粘連性疾病的患者很可能患有亞臨床 BOS，通常可自行好轉(zhuǎn)，無需住院治療。盡管腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越多，并且假定腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的粘連疾病減少，但沒有明確的證據(jù)證明繼發(fā)于粘連的SBO率同時(shí)降低。

臨床表現(xiàn)

在急診科科患者出現(xiàn)胃脹、惡心和嘔吐這些癥狀，連同腹部手術(shù)的病史、已知疝氣、既往小腸梗阻或惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步懷疑BOS。必須評(píng)估癥狀的性質(zhì)、頻率和持續(xù)時(shí)間，并確定其他癥狀，例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、便秘或頑固性便秘。這些癥狀的評(píng)估可幫助區(qū)分保守治療的患者（惡心、脹氣、模糊疼痛）和應(yīng)直接進(jìn)入手術(shù)室（或發(fā)熱、頑固性便秘）的患者。

檢查疑似腸梗阻的患者時(shí)，通過檢查發(fā)現(xiàn)腹脹是梗阻的標(biāo)志，尤其是在腹部可見手術(shù)疤痕的情況下。從傳統(tǒng)上講，聽診應(yīng)該顯示出高調(diào)的腸鳴音，但聽診也可能顯示一個(gè)靜音腹部。

病因

對(duì)于無手術(shù)史的患者，疝是小腸梗阻最常見的原因。表現(xiàn)可能是完全阻塞到部分阻塞，但臨床醫(yī)生通常應(yīng)警惕絞窄或嵌頓的跡象。特別是 Richter “疝”，只有一部分腸壁位于疝缺損內(nèi)，必須考慮腸壁嵌頓和缺血，僅有部分梗阻。值得注意的是，粘附性疾病可能繼發(fā)于腹膜炎、憩室炎、放射性腸炎或甚至盆腔炎性疾病。膽石性腸梗阻是另一種小腸梗阻的原因，是一種錯(cuò)覺。其實(shí)不是腸梗阻，而是通過膽汁-腸瘺侵蝕膽結(jié)石導(dǎo)致的回盲瓣的近端或近端真正的機(jī)械性梗阻。通常在成像上確認(rèn)膽道內(nèi)存在空氣，需要修復(fù)膽道瘺，最好立即手術(shù)治療

診斷和檢查

經(jīng)過全面的病史和體格檢查后，實(shí)驗(yàn)室檢查值有助于識(shí)別哪些患者需要緊急手術(shù)治療。對(duì)于窒息、腸道損傷或穿孔，復(fù)蘇后持續(xù)性白細(xì)胞增多令人擔(dān)心。嘔吐延長(zhǎng)可引起低鉀血癥、低氯性代謝性堿中毒，而腸缺血可引起乳酸酸中毒。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，平片是主要評(píng)價(jià)的適當(dāng)選擇。體征包括小于3cm 直徑的小腸膨脹、減壓遠(yuǎn)端袢、缺乏結(jié)腸中的空氣和直立薄膜上的空氣液面。患者還可能有胃脹和液體水平。腹部的 “無氣體” 提示所有腸袢均充滿液體，符合腸梗阻。拍攝胸部 X 光片或高位 KUB 以尋找指向穿孔的游離氣體。

為了評(píng)價(jià)腸壁的灌注，推薦靜脈注射造影劑。口服造影劑有時(shí)可改善腸袢的可視化；但是，通常耐受性不佳。 CT 掃描是排除腸損害的可靠檢測(cè)方法。盡管軸向視圖是 CT 解釋的歷史標(biāo)準(zhǔn)，但我們發(fā)現(xiàn)冠狀圖像更加適用于診斷小腸梗阻。冠狀平面能夠同時(shí)識(shí)別腹部整體與胃、結(jié)腸和小腸之間的關(guān)系，CT 掃描的局限性包括對(duì)部分梗阻的定位不佳，因?yàn)槟c膨脹程度較小。

治療

非手術(shù)治療

盡可能采用保守治療，以避免操作風(fēng)險(xiǎn)。但是，為了在術(shù)后安全管理小腸梗阻，患者必須保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必須通過初始復(fù)蘇解決酸中毒和白細(xì)胞增多，并且不應(yīng)出現(xiàn)穿孔的體征。治療的主要作用是鼻飼減壓和支持性護(hù)理。鼻胃減壓術(shù)最好使用 Salem 貯槽管，用空氣和水沖洗，以保持最佳通暢性。根據(jù)需要，使用乳酸林格氏液進(jìn)行液體復(fù)蘇，并根據(jù)需要更換電解質(zhì)。通過測(cè)量尿量來監(jiān)測(cè)復(fù)蘇十分重要，這經(jīng)常需要膀胱導(dǎo)管插入術(shù)。

歷史上，認(rèn)為每日平板腹部 X 線檢查必須遵循進(jìn)展性腸梗阻的進(jìn)展。這不是必需的。通過體檢、減少疼痛和排氣的次數(shù)來決定患者是否有更多的改善，而不是每日?qǐng)D像的結(jié)果，如果患者在保守治療48-72小時(shí)試驗(yàn)后沒有進(jìn)展，建議進(jìn)行隨訪成像。

保守治療對(duì)于早期出現(xiàn)低級(jí)別惡心和可管理疼痛的患者而言是合理的。疑似疝氣或腫瘤為梗阻性的患者不應(yīng)接受保守治療。如果患者確實(shí)是手術(shù)候選人，臨床醫(yī)生還必須考慮患者的手術(shù)和平衡的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素，以權(quán)衡保守治療的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者在減壓和支持治療72小時(shí)后未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，大多數(shù)情況下保守治療失敗。

手術(shù)治療

如前所述，腹膜炎或絞窄的患者需要緊急手術(shù)治療。此外，不可復(fù)位的疝患者和近期手術(shù)后6周內(nèi)再次入院的患者可能需要手術(shù)干預(yù)。中線入路通常適用于進(jìn)入腹部，注意避免損傷可能與既往手術(shù)腹壁連在一起的潛在腸道。粘連松解術(shù)適用于實(shí)現(xiàn)腸道的安全可視化，但不需要完全松解所有粘連，以實(shí)現(xiàn)腸梗阻的解決，并可能對(duì)其他健康的腸道造成不必要的損傷。一旦定位和糾正阻塞源，必須特別注意回盲瓣的遠(yuǎn)端，以確保不存在下游阻塞部位。手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)修補(bǔ)有阻塞來源的疝。在涉及腸道內(nèi)容物溢出的病例中，優(yōu)選使用生物補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)；但是，如果未發(fā)生污染且無需進(jìn)行腸道切除術(shù)或修復(fù)，則合成補(bǔ)片適當(dāng)。應(yīng)評(píng)價(jià)腸道是否存在任何損傷，包括進(jìn)入腹腔或粘連松解術(shù)可能發(fā)生的醫(yī)源性損傷。如果存在損傷，則采用間斷 Lembert 技術(shù)采用蠶絲縫線進(jìn)行初次修復(fù)。

當(dāng)出現(xiàn)穿孔或完全性的腸缺血時(shí)，必須切除。當(dāng)認(rèn)為腸道勉強(qiáng)可行時(shí)，外科醫(yī)生可選擇在短時(shí)間內(nèi)將腸道留在患者體內(nèi)，以使腸道重新融合至其全部能力，并限制不必要的切除。在需要大量復(fù)蘇或腸道極度腫脹的情況下，這可能特別有用。熒光素染料（500-1000mg 靜脈給藥，溶于10%溶液）與燈光結(jié)合使用，以識(shí)別灌注不良的區(qū)域，并可能有助于確定少量活的腸部分。如果在探查過程中發(fā)現(xiàn)腫塊或腫瘤，應(yīng)采用腫瘤方式切除，沿腸道邊緣8-10cm，并切除與切除標(biāo)本相關(guān)的淋巴組織。應(yīng)檢查肝臟和腹膜腔是否存在任何轉(zhuǎn)移跡象。在手術(shù)室結(jié)束后患者應(yīng)留置鼻胃管。

外科醫(yī)生也許正在使用腹腔鏡技術(shù)變得更容易，重要的是對(duì)回盲瓣的所有通路進(jìn)行全面的腸道檢查，并確保沒有遺漏的腸切開術(shù)。雖然我們認(rèn)識(shí)到并感謝外科手術(shù)對(duì)腹腔鏡手術(shù)的熱情，但必須謹(jǐn)慎使用這種技術(shù)，在大多數(shù)情況下，開方法仍然是安全和有效的。

緩解惡性梗阻

晚期惡性腫瘤中小腸梗阻的手術(shù)方法需要特別注意，在選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療時(shí)解決治療的目標(biāo)。癌擴(kuò)散、網(wǎng)膜結(jié)塊和其他終末期惡性腫瘤可引起頻繁、復(fù)發(fā)性和失能性麻痹性腸梗阻。這些患者受益于姑息性治療，而不是侵入性粘連松解術(shù)或腸道切除術(shù)。經(jīng)皮、圖像引導(dǎo)或小切口技術(shù)的胃管的姑息性插入使患者能夠在門診進(jìn)行減壓。手術(shù)在減輕惡性腸梗阻方面具有決定性的地位，但需要進(jìn)行減壓、癥狀管理和臨終關(guān)懷。